<<< ОГЛАВЛЕHИЕ >>>


ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ: СЦЕНАРИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Глава Шестнадцатая

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ФАЗЫ

А. Введение

Поскольку сценарное воздействие начинается до рождения, а "заключительное представление" или последняя развязка происходит во время смерти или позже, клиницисту редко удается проследить сценарий с начала и до конца. Юристы, банкиры, семейные врачи и священники, особенно те, что практикуют в маленьких городах, – вот кто вероятнее всего знает все тайны жизни человека с рождения до смерти. Но поскольку сам сценарный анализ возник всего несколько лет назад, по существу, нет ни единого примера клинических наблюдений за ходом всей жизни или за сценарием. В настоящее время такое возможно только с помощью биографических книг, но обычно в таких книгах многого не хватает; мало на какие из поставленных выше вопросов можно ответить с помощью обычных академических или художественных биографий. Первая попытка чего-то похожего на сценарный анализ предпринята Фрейдом в его книге о Леонардо да Винчи. Следующий ориентир – написанная Эрнстом Джонсом биография самого Фрейда. У Джонса было то преимущество, что он был лично знаком с героем своей книги. Эриксон изучил жизненные планы и ход жизни двух успешных лидеров: Мартина Лютера и Махатмы Ганди. В написанной Леоном Эделем биографии Генри Джеймса и в описании отношений Хисса и Чемберлена, сделанном Зелигсом, также можно найти много сценарных элементов. Но во всех этих случаях о самых ранних директивах можно только догадываться.

Наиболее близко подходит к научному изучению сценариев Макклелланд. Он изучал соотношение между историями, которые слышали или читали дети, и их жизненными мотивами. Много лет спустя его работу продолжил Рудин.

Рудин изучал причины смерти тех, у кого смерть мотивирована подобными историями. Те, кто стремится к достижениям ради прогресса, всегда должны быть "хорошими", они стараются сдерживать свои чувства, контролировать их и часто страдают от язвы желудка и высокого кровяного давления. Рудин сопоставил эту группу с теми, кто стремится к власти и свободно проявляет себя в стремлении достичь ее; у них высокий уровень смертей от того, что мы назвали бы сценарными причинами: самоубийство, убийство и цирроз печени от усиленного пьянства. Сценарий "прогрессоров" основан на историях об успехе, сценарий "властителей" – на рассказах о риске, и Рудин сообщает нам, какой тип смерти они предпочитают. Это исследование двадцатипятилетней давности легко укладывается в рамки приведенного выше сценарного анализа.

В своих исследованиях сценарный аналитик не может достигнуть точности и уверенности психолога, который ставит опыты на мышах, или бактериолога. Сценарному аналитику приходится читать биографии, следить за успехами друзей и неудачами недругов, встречаться со множеством пациентов с ранним программированием и проецировать назад и вперед жизнь тех пациентов, с которыми знаком достаточно долго. Клиницист, который, например, практикует двадцать или тридцать лет и поддерживает контакт со своими прежними пациентами, навещая их время от времени или даже просто обмениваясь рождественскими открытками, чувствует себя все более уверенно в сценарном анализе. С таким фундаментом он лучше представляет себе, что делать с сегодняшним пациентом и как получить от нового пациента максимально возможное количество информации за короткое время. Чем быстрее и точнее распознается в каждом случае сценарий, тем быстрее и эффективнее действует предложенный терапевтом антитезис. Таким образом он сберегает время, энергию и жизни представителей нового поколения.

Психиатрическая практика, как и все остальные отрасли медицины, связана с определенным процентом смертей и неудач в лечении, и первая задача терапевта – снизить этот процент, независимо от всех прочих достижений. Следует предотвратить быстрое самоубийство с помощью передозировки снотворного и медленное самоубийство от высокого кровяного давления или алкоголя. Лозунгом терапевта должно стать: "Сначала добейся улучшения, а анализируй потом", иначе его самые "интересные" или "вдохновляющие" пациенты будут самыми интересными обитателями морга, психлечебницы или тюрьмы. Следовательно, первая проблема такова: каковы "сценарные знаки", которые проявляются во время лечения? Терапевт должен знать, что нужно искать, где искать, что делать, когда он найдет искомое, и как определить, действует ли он эффективно. Об этом мы поговорим в следующей главе. Вторая проблема – проверка его наблюдений и впечатлений, приведение их в систематический порядок, чтобы терапевт мог говорить о них с другими. В этом может помочь сценарный вопросник, который приводится в конце книги.

Многие пациенты, обратившиеся к транзакционным аналитикам, сделали это после обращения к другим врачам. Если этого не было, то с транзакционным аналитиком они пройдут все фазы "предварительной" терапии, Поэтому разумно рассмотреть две фазы клинического сценарного анализа: предварительную фазу и фазу непосредственно сценарного анализа. Какой бы способ лечения ни применялся, фазы будут теми же; они не специфичны для сценарного анализа. Сценарный аналитик может заметить ошибки других терапевтов, но свидетелем их успеха он обычно не становится. И наоборот, другие терапевты видят неудачи сценарных аналитиков, но не видят их успехов.

Б. Выбор врача

Почти каждый врач предпочитает думать, что пациент избрал его, руководствуясь по меньшей мере рациональными мотивами, на основании полной информации, каким бы неразумным ни был это пациент в других отношениях. Это чувство, что тебя выбрали по заслугам – как по заслугам в профессии, так и по личным качествам, – нормальное чувство и является одной из наград нашей профессии. Поэтому каждый врач может окунуться в это чувство и наслаждаться им – минут пять или семь. После этого он должен отложить его на полку вместе с остальными своими наградами и дипломами и забыть, если хочет добиться успеха в лечении.

Доктор Кью может быть очень хорошим врачом, и у него есть дипломы, репутация и множество пациентов, подтверждающих это. Он может подумать, что пациент пришел к нему по этой причине или сам пациент скажет ему это. Однако его должна отрезвить мысль о всех тех пациентах, которые не обратились к нему. В соответствии с надежными статистическими данными, 42 процента встревоженных людей вначале обращаются к священнику, а не к психиатру, а почти все остальные адресуются к семейному врачу. И только один из пяти пациентов, нуждающихся в психиатрической помощи, получает ее – в больнице, в клинике или в частной практике. Иными словами, четыре их пяти встревоженных людей не избирают психиатра в качестве своего врача, хотя его помощь им доступна – пусть хотя бы в государственной больнице, если не другим способом. Вдобавок большой процент пациентов, решивших обратиться к психиатру, выбирают не лучшего из них, а очень многие выбирают худшего. То же самое происходит и в других отраслях медицины. Хорошо известно также, что очень многие охотнее тратят деньги на выпивку, наркотики и азартные игры, чем на психиатрическую помощь, которая могла бы их спасти.

При свободном выборе пациент выбирает врача в соответствии со своим сценарием. В некоторых местах у него нет выбора, ему приходится обращаться к местному знахарю, шаману или ангакоку.48 В других местах он может сделать выбор между традиционной медициной и дипломированным врачом, и в соответствии с местными обычаями и политическим давлением он выберет либо магию традиции, либо магию науки. В Китае и Индии традиционный и современный подходы часто сочетаются, как в психлечебнице в Мадрасе, где ведическая медицина и йога используются наряду с современными методами лечения психозов. Во многих случаях выбор пациента определяется финансовыми соображениями.

В Америке у большинства пациентов нет свободного выбора врача; пациента направляют к многочисленным "авторитетам" одного или другого типа: психиатрам, психологам, социальным работникам, медицинским сестрам, адвокатам и даже социологам. Пациент в клинике, в частной или государственной больнице, в психлечебнице или в социальном учреждении может быть направлен к представителю любой из этих профессий. Школьника направят к школьному советнику, а освобожденного условно – к полицейскому, который совсем не имеет терапевтической подготовки. Если у пациента нет никаких точных сведений или фантазий о психиатрии и ему понравится первый психотерапевт, он будет и в будущем искать помощи психотерапевта, если будет нуждаться в лечении.

Свободный выбор существует в частной практике, и здесь начинает проявляться "сценарный" выбор, особенно при выборе между психиатром, психоаналитиком, психологом и социальным работником-психиатром, а также между компетентными и малокомпетентными представителями этих профессий. Сторонники саентологии,49 например, если обращаются к медикам, предпочитают наименее компетентных, поскольку сценарий запрещает им быть излеченными медиком. Вдобавок среди представителей одной профессии существуют многочисленные направления и школы, среди которых тоже нужно осуществить выбор. Среди психиатров есть сторонники шоковой терапии, применения наркотиков, гипноза, и пациент должен сделать выбор. Этот выбор он обычно делает на основе своего сценария. Если пациент обратился к семейному врачу, этот врач может выбрать специалиста в соответствии со своим собственным сценарием. Это ясно видно, когда пациент обращается к гипнотизеру. Если он обратился к психиатру с этой целью, а психиатр не использует гипноз, последующая беседа становится сценарной и пациент настаивает на том, чтобы его погрузили в сон. Иначе ему не станет лучше. Аналогично при выборе психоаналитика некоторые по сценарным причинам, таким, как необходимость соблазнять или страх быть соблазненным, выбирают самых ортодоксальных. Бунтари часто идут к нетрадиционным, "бунтующим" терапевтам. Люди со сценариями Неудачников обращаются к самым плохим врачам, таким, как хиропрактики или откровенные мошенники. Г.Л.Менкен50 как-то заметил, что единственным реликтом дарвиновского естественного отбора в Америке, где "обо всех заботятся", являются хиропрактики: чем шире разрешается им практиковать, тем быстрее неприспособленные представители человечества с помощью их лечения вымрут.

Существуют четкие доказательства того, что сценарные директивы пациента определяют следующее: 1) обращается ли пациент за помощью или предоставляет делам идти своим путем; 2) выбор врача, если такой выбор возможен; 3) должно ли лечение быть успешным или нет. Так, человек со сценарием Неудачника либо вообще не обратится к врачу, либо выберет некомпетентного терапевта. В последнем случае, если лечение не дает улучшения, он не только остается Неудачником, как требует его сценарий, но и получает разлные другие выплаты. Например, он может винить терапевта, или получать Геростратову выплату от того, что он "худший" пациент, или хвастать, что он десять лет лечился у доктора X и это стоило ему Y тысяч долларов, а результата никакого.

В. Врач как волшебник

Для Ребенка пациента врач – нечто вроде волшебника. Он предпочитает выбирать магическую фигуру, подобную тем, что видел в детстве. В некоторых семьях такой почитаемой фигурой является семейный врач или знахарь, в других – священник. Некоторые врачи и священники – серьезные трагические фигуры, подобные Тирезию,51 которые сообщают пациентам дурные новости и иногда дают амулет или сообщают заговор, дающий спасение; другие – веселые зеленые великаны, которые оберегают детей, успокаивают их и вселяют в них уверенность, играя при этом своими гигантскими мышцами. Когда ребенок вырастает, он обращается за помощью к таким же фигурам. Но если опыт общения с ними был у него неудачным, он может восстать и обратиться к волшебству другого типа. Остается загадкой, почему пациенты выбирают для этой сценарной роли психолога: ведь мало у кого в раннем детстве был такой волшебник – семейный психолог. Со сказочной точки зрения, врач – это гном, ведьма, рыба, лиса, птица, которые дают герою волшебное средство для достижения цели: семимильные сапоги, шапку-невидимку, волшебный сундучок, который по его приказу дает золото или накрывает столы заморскими яствами и питьем; или какое-то волшебное средство от зла.

Грубо говоря, при выборе врача пациент может обратиться к одному из трех типов волшебства, и каждый из этих типов он избирает либо ради успеха, либо ради неудачи. Он может также противопоставить один из этих типов другому, если того требует его сценарий. Эти три типа известны как "наука", "куриный бульон" и "религия". Любая профессия может предложить все три типа; психологи предлагают "современную науку", психологи-соцработники – "куриный бульон", а советники из сельской местности – "религию". Хорошо подготовленные терапевты могут предложить пациенту любой из этих трех подходов; некоторые предлагает их комбинации. Наука и религия, куриный бульон и наука, религия и куриный бульон – таковы наиболее обычные смеси, которые предлагаются пациенту, если одного типа ему недостаточно. Практическая разница между "наукой, "куриным бульоном" и "религией", с одной стороны, и научным, поддерживающим и религиозным подходами, с другой, – в понимании момента, когда необходимо остановиться. Терапевт, использующий первые три подхода, не знает, когда нужно остановиться, потому что каждый из них есть вариант волшебства, входящего в его собственный сценарий. Те, кто использует последние три варианта, знают, когда остановиться, потому что понимают, что делают. Первая группа играет в "Я только пытаюсь вам помочь", вторая на самом деле помогает.

Г. Подготовка

Прежде чем подвергнуться лечению, пациент "привыкает к кушетке". Это означает, что он учится играть в свои игры лежа – буквально или фигурально – на кушетке психоаналитика, а также учится играть в игры врача, чтобы тот был доволен. Это хорошо видно в частных психиатрических лечебницах, в которых пациент быстро изучает правила душевной болезни, так что может делать выбор: 1) оставаться в лечебнице неопределенно долго (пока семья может его там содержать), 2) перевестись в менее комфортабельное заведение, такое, как государственная больница, или 3) вернуться домой, когда будет готов. Он также учится, как вести себя, чтобы со временем иметь возможность вернуться в лечебницу.

После нескольких дней, проведенных в больнице, такие пациенты постигают искусство "учить" начинающих терапевтов и стажеров. Они усваивают, когда нужно угождать хобби врача, например толкованию снов, а когда можно заниматься собственными хобби, например, "поставлять интересный материал". Это подтверждает основное предположение, что пациенты готовы к играм. Бывают, конечно, и исключения. Некоторые отказываются играть в больничные игры или в игры врача, утверждая, что они совсем не больны. Другие упрямо или мрачно отказываются поддаваться лечению, хотя понимают, что с ними не все в порядке, и даже могут громко на это жаловаться. Таких пациентов можно успокоить, позволив им отдохнуть неделю-другую, прежде чем потребовать от них улучшения. Небольшое количество невезучих хотели бы стать хорошими пациентами, но не могут по чисто органическим причинам, таким, как болезнь Пика52 или квазиорганические заболевания типа шизофрении, вызванной меланхолией, или различные мании. Но получив достаточную дозу лекарств, таких, как фенотиазин, дибензазепин или литий, такие больные начинают поддаваться лечению. Как ни прискорбно, но в некоторых больницах к упрямым больным применяют и шоковую терапию.

В любом случае первой стадией больничного лечения должно стать обсуждение различных аспектов терапии – на консилиуме в присутствии пациента и приглашенных врачей. Все они могут сделать ценные предложения, если поймут, что цель психотерапии не избавиться от пациента, а добиться улучшения его состояния. Если такой консилиум проведен правильно, вскоре многие игры прекращаются и пациенту не просто "становится лучше" – он выздоравливает и остается здоровым, за исключением указанных выше случаев. После такого консилиума пациент часто подходит к терапевту, чтобы пожать ему руку и, может быть, заметить: "Впервые врач обращался со мной как с реальным человеком и говорил непосредственно со мной". Так происходит потому, что больничные игры ни в коей мере не являются "подсознательными". Пациент очень хорошо сознает, что делает, и высоко оценивает терапевта, не поддавшегося на его игры. Даже если в первый раз он в этом не признается, пациент все равно благодарен, потому что такой подход избавляет от скуки обычной психотерапии.

Тем своим коллегам, которым удобнее считать, что у их пациентов "слабое Я", я скажу, что без всяких колебаний прочел бы все вышеизложенное группе пациентов, даже очень возбудимых, при первой же встрече, после короткого периода подготовки и знакомства (скажем, через 30 минут), и не сомневаюсь, что это оказало бы благоприятное воздействие, потому что неоднократно говорил нечто подобное в аналогичных обстоятельствах.

Когда пациент, который предварительно лечился у различных психотерапевтов или в психиатрических лечебницах, впервые обращается к транзакционному аналитику в качестве амбулаторного больного или в порядке частной практики, необходима следующая процедура. При первой беседе терапевт должен установить все предпосылки и основания сценария, по возможности незаметно направляя беседу; если что-то остается для него неясным, он должен заполнить эти пробелы. Прежде всего он получает медицинскую и психиатрическую историю болезни. В процессе разговора он расспрашивает о снах – о любых снах, потому что это скорейший путь к пониманию сценарного протокола пациента и его взгляда на мир. Потом расспрашивает обо всех предыдущих врачах, к которым обращался пациент: почему пациент обратился к данному врачу, почему избрал его, что предварительно узнал о нем, почему и при каких обстоятельствах расстался с ним. В ответах на эти вопросы сценарный аналитик находит много важных ключей. Продолжая выяснение, он расспрашивает о других привычках: как пациент выбирает работу или супруга, почему и как бросает работу и разводится. Если это сделано умело, пациент не прервет преждевременно лечение, как бывает в случаях, когда терапевт опасается повлиять на пациента и прячется от него за бесстрастным лицом, ритуальной вежливостью или звукозаписывающей аппаратурой. Ничто так не успокаивает пациента и не вселяет в него уверенность, как компетентность врача.

Распространенная ситуация такова: пациент коллекционирует неудачи психотерапии, чтобы оправдать психотическую или самоубийственную развязку своего сценария. Он уходит со словами: "Он еще будет мне говорить!", то есть делает нечто неожиданное и прекращает лечение без предварительного обсуждения. Например, в конце третьей сессии, когда все как будто идет хорошо и пациент "делает успехи", он может небрежно заметить, вставая и собираясь уходить: "Кстати, это мое последнее посещение, потому что я сегодня хочу обратиться в больницу штата" – или что-то в этом роде, о чем раньше даже не упоминал. Если доктор Кью внимательно изучил историю пациента, он может предотвратить такой случай, сказав во время третьей сессии: "Я думаю, вы собираетесь посещать меня полгода или год, а потом внезапно исчезнуть". Если Пат возражает, доктор Кью ответит: "Но именно так вы поступили на своих двух прежних работах и с тремя предыдущими терапевтами. Если хотите так поступить, пожалуйста: я за это время все равно кое-что смогу узнать, но если вы серьезно хотите выздороветь, нам прежде всего нужно поговорить об этом. Иначе вы просто зря потратите полгода или год своей жизни. А если проясним это сейчас, вы сможете сэкономить много времени, и мы пойдем дальше". Алкоголики, которые стремятся к полному контролю или абсолютной капитуляции, вероятнее всего, обидятся такому прекращению своих игр, зато пациенты, которые действительно хотят выздороветь, будут благодарны. Если пациент кивнет или рассмеется, прогноз обнадеживающий.

Д. "Профессиональный пациент"

Пациенты, которые долго лечились и предварительно встречались с несколькими психотерапевтами, обычно становятся "профессиональными пациентами". Чтобы поставить диагноз "профессиональный пациент", необходимы три критерия. Первый – пациент использует специальные термины и сам ставит диагнозы, второй – он называет патологию "детской" или "незрелой" и третье – во время разговора он выглядит очень серьезным. К концу второго посещения ему следует сказать, что он профессиональный пациент, и велеть перестать пользоваться терминами. Поскольку он хорошо разбирается в ситуации, достаточно только сказать: "Вы профессиональный пациент, и я считаю, что вам с этим нужно покончить. Перестаньте пользоваться терминами и говорите по-английски". Если проделать это должным образом, он очень быстро перестает пользоваться специальными терминами и начинает говорить по-английски, правда, речь его будет полна Родительских шаблонов и клише. На следующем этапе можно попробовать предложить ему избавиться от шаблонов и клише. К тому времени он перестанет пыжиться и начнет улыбаться, а иногда даже смеяться. Тогда ему можно сказать, что он больше не профессиональный пациент, а реальная личность с некоторыми психопатическими симптомами. Он должен также уже понять, что его Ребенок остается все тем же, что он не "ребячливый" и не "незрелый", а просто сбит с толку, и под его смятением скрывается очарование, непосредственность и творческая сила настоящего ребенка. Следует отметить прогресс: от привязанного к кушетке Ребенка к говорящему общими местами Родителю, а от него к откровенному Взрослому.

Б. Пациент как личина

В терминах сценарного анализа наш пациент, как мы надеемся, после нескольких сеансов лечения "вышел из своего сценария" и ведет себя как реальная личность. Попросту говоря, его можно теперь называть "полноправным членом общества налогоплательщиков". Если он временами впадает в прежнее состояние, врач в индивидуальной беседе или другие члены группы сообщат ему об этом. Пока пациент вне своего сценария, он может рассматривать его объективно, и лечение можно продолжать. Главная трудность, которую здесь приходится преодолевать, это давление сценария, что-то вроде "сопротивления Ид", по Фрейду. Профессиональные пациенты принимают на себя эту роль, когда они совсем еще в юном возрасте с помощью родителей решили стать психическими калеками; им могли помочь и предыдущие терапевты. Обычно в таком случае мы имеем дело с семейным сценарием, и братья и сестры пациента и его родители тоже могут проходить лечение. Типичный пример – когда брат или сестра пациента содержатся в психиатрической лечебнице, где "представляются" (как обычно говорят служащие), или "ведут себя ненормально", как учится говорить пациент. Пациент обижается и может откровенно заявить, что завидует брату или сестре: те в лечебнице, а ему приходится довольствоваться амбулаторным лечением. Как заметил один человек: "Почему это мой брат в отличной роскошной психушке, а я должен ходить в какую-то вшивую терапевтическую группу? Мне было бы гораздо приятней стать профессиональным пациентом".

Хотя обычно такие слова произносятся шутливо, в них самое ядро сопротивления тому, чтобы выздороветь. Прежде всего, пациент утрачивает все преимущества пребывания в больнице и возможности вести себя ненормально. Больше того, он совершенно откровенно говорит (после того, как научится понимать свой сценарий), что его Ребенок боится выздороветь и не может принять разрешения терапевта и других членов группы сделать это, потому что если он выздоровеет, его мама (в его сознании) его покинет. Какими бы жалкими ни казались его страхи, тревоги, одержимости и физические симптомы, все равно ему кажется, что он не сможет прожить в мире без защиты Родителя. В этот момент сценарный анализ почти неотличим от обычной психоаналитической процедуры. Предметом исследования становится сценарный протокол пациента и те ранние влияния, которые заставили его принять позицию я– и соответствующий образ жизни. Он испытывает что-то вроде гордости от того, что он невротик, шизофреник, наркоман или преступник; пациент может принести свой дневник или заговорить о том, что собирается написать автобиографию, как делали многие его предшественники. Даже те, кого избавили от задержек в умственном развитии, могут испытывать ностальгию по своему прежнему состоянию.



<<< ОГЛАВЛЕHИЕ >>>
Психологическая библиотека клуба "Познай Себя" (Киев)