Профилактика тромбоэмболических осложнений.

К неспецифическим относятся комплекс мероприятий по нормализации кровообращения и устранению застоя крови: ранняя активизация больного, своевременная коррекция расстройств волемии, нормализация гемодинамики, восстановление реологических свойств и нормализация свертывающей системы крови, коррекция кислотно-основного, электролитного, белкового балансов.


Специфическая профилактика представляет собой применение медикаментозных средств, влияющих на гемостаз, наиболее обширно из них используются антикоагулянты прямого действия, представителем которых является гепарин. О проблеме тромбоэмболических осложнений в ортопедии и травматологии мы попросили поведать главного ортопеда-травматолога Управления здравоохранения г.


Киева, руководителя Городского ортопедического центра эндопротезирования, кандидата медицинских наук Александра Николаевича Косякова. Александр Николаевич, какое важность имеет проблема тромбоэмболических осложнений в вашей практике? Я возглавляю Городской середина эндопротезирования суставов, потому задача профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедии и травматологии является насущным вопросом моей ежедневной практической деятельности.


Специалисты нашей клиники ежегодно проводят эндопротезирование суставов при различной патологии 200 больным, неизменно лидируя по эндопротезированию коленного сустава в Украине.


Кроме эндопротезирования, наш центр проводит и другие, не менее сложные и актуальные операции, в частности, пластику ложных суставов, различные виды вмешательств на плечевом, коленном и других суставах и даже остеосинтез при переломах, хотя острая травма для клиники не является профильной.


В нашем центре накоплен важный навык в понимании механизмов возможных послеоперационных осложнений и оптимальных методов предотвращения их возникновения. Травмы и операции на суставах завсегда связаны с повышенным риском тромбообразования, что обусловлено анатомической близостью суставно-костных образований и крупных сосудов.


При ортопедических операциях хирург обязательно каким-либо образом воздействует на близлежащие сосуды - отодвигает их, сдавливает, предотвращая кровотечение. Любая травма, в том числе и операционная, как правило, ведет к повреждению сосудов. Кроме того, и оперативное вмешательство, и травма являются стрессом для организма, что приводит к гемокоагуляционным изменениям.


Это - натуральный защитный механизм, направленный на остановку кровотечения из поврежденных сосудов, тот, что может угодить фатальным для организма в том случае, если гемостаз активируется в интактных сосудах, в особенности - в сосудах жизненно важных органов.


Таким образом, без проведения профилактических мер частота тромбоэмболических осложнений в ортопедии и травматологии, охватывая такие сложные операции, как эндопротезирование суставов, остается жутко высокой, неоправданно повышая риск самой операции. Спектр профилактических мероприятий довольно широк. Это - употребление низких доз стандартного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов, прерывистая пневматическая компрессия, эластические чулки или бинтование нижних конечностей и т.


В настоящее час с целью уменьшения вероятности развития у больного тромбоэмболии просторно используют методы механической и электрической миостимуляции. Стратегия профилактических мероприятий определяется в соответствии со степенью риска ТЭО в каждом конкретном случае.


К большому сожалению, более того профилактические мероприятия не всю дорогу способствует должному эффекту, во всем мире, несмотря на применение широкого спектра препаратов антикоагулянтного действия, смертность от тромбоэмболий затем эндопротезирования суставов остается достаточно высокой.


Наиболее тяжелые виды тромбоэмболий - тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Так, в США и Европе частота тромбоза глубоких вен достигает 160 случаев, а тромбоэмболии легочной артерии - 70 случаев на 100 тысяч населения. По данным Национального реестра США, ТЭЛА является причиной госпитализации почти 200-250 больных на 50 тысяч летальных случаев ежегодно.


Но и эти данные спорны, потому как результаты паталогоанатомических исследований говорят об установлении истинного диагноза только в 18-25% случаев. В Украине точных данных относительно выявления ТЭЛА и летальности в результате ее до настоящего времени не существует, но вряд ли позволительно считать, что у нас эпидемиологическая ситуация отличается от мировой в лучшую сторону.


Надо изречь, что в большинстве случаев при массивной ТЭЛА сберечь жизнь больного позволяет только экстренная тромбоэктомия, и все-таки оперативные вмешательства при этой патологии выполянются только в специализированных центрах.


Связано это с отсутствием во многих стационарах современного диагностического оборудования, сложностью самой операции и большими финансовыми затратами.


Опасность возникновения венозных ТЭО определяется многочисленными факторами: состоянием больного, его возрастом, сопутствующими заболеваниями, особенностями хирургического лечения. Развитию ТЭО способствует сосудистая патология - как венозная, так и артериальная.


Таким образом, пациенты, подвергающиеся эндопротезированию суставов относятся к группе сильно высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, что требует обязательного проведения комплексной профилактики.


Цель первичной профилактики в хирургической практике - предупреждение возникновения флеботромбозов, методы вторичной профилактики направлены на ограничение тромбоза, лизис тромба, предупреждение его повторного образования и эмболии легочных артерий. В случае предстоящего оперативного вмешательства пациентам со средней и высокой степенью риска ТЭО показаны медикаментозные методы коррекции системы гемостаза.


Расскажите, плиз, об основных методах медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений. Существует несколько разных подходов к коррекции коагуляционных нарушений. Одним из таких подходов является применение специальных реологических растворов, уменьшающих вязкость крови, улучшающих ее текучесть.


Из наиболее зачастую применяемых в последнее момент следует пометить Рефортан, Реополиглюкин, но даже простой физиологический раствор способен позитивно влиять на реологические свойства крови. В настоящее пора наиболее результативный алгоритм профилактики ТЭО - употребление антикоагулянтов прямого действия: гепарина и особенно низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые позволяют повысить эффективность профилактики на 35-50%.


Сегодня сложно представить себе проведение операций в отделениях ортопедии и травматологии без их использования. Предшественник - нефракционированный гепарин - ещё применяется, что связано, в основном, с его низкой стоимостью, а значит, большей доступностью для широкого круга пациентов. Гепарин имеет строй положительных биологических эффектов, способствующих предотвращению и лечению тромбоэмболических осложнений, но не менее значимы и недостатки этого препарата.


Ограничивают использование гепарина риск развития геморрагических осложнений, основными причинами которых являются ингибирование тромбина и формирование иммуноопосредованной тромбоцитопении, сложность подбора адекватной дозы, надобность постоянного динамического контроля за показателями системы свертывания крови, низкая биодоступность при подкожном введении, наличие феномена отмены (рикошета) и развитие толерантности к препарату.


При разрешении проблемы непредвиденности антикоагулянтного эффекта гепарина было обнаружено, что при уменьшении длины цепей (снижении молекулярного веса) молекулы гепарина сохраняется свойство ингибировать момент, но теряется способность ингибировать тромбин. Это и послужило основой для разработки низкомолекулярных гепаринов. В настоящее миг в мире известно немного препаратов этого класса, к примеру надропарин, эноксапарин, дельтапарин и другие.


Каждый из этих препаратов имеет различную молекулярную массу, удельную величину активности против фактора Ха, что обусловливает их фармакологические особенности. Следует подметить, что низкомолекулярные гепарины не взаимозаменяемы. При каждый серьезной операции показано применение низкомолекулярных гепаринов.


Наиболее нередко применяемым в ортопедо-травматологической практике в Украине является агент класса низкомолекулярных гепаринов Фраксипарин. Обычно порошок вводится в течение нескольких дней после операции.


У пациентов с повышенным риском тромбообразования, проводится и предоперационная подготовка больного, в обязательном порядке включающая низкомолекулярные гепарины и реологические растворы в течение 5-6 дней. В первую очередность это относится к больным, страдающим варикозной болезнью, к пациентам с тромбоэмболическими нарушениями в анамнезе и лабораторно выявляемыми отклонениями показателей коагуляции крови.


Как правило, длительность профилактического введения антикоагулянтов составляет 8-21 день, но не менее, чем отрезок времени иммобилизации больного. В нашей клинике накоплен достаточный клинический опыт применения Фраксипарина для профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, показавший достоверную эффективность данного препарата.


Какие новые лекарственные средства для медикаментозной профилактики имеются на нынешний день? На базе нашей клиники в настоящее период проводится исследование по изучению эффективности нового препарата Арикстра ( «Sanofi-Synthelabo» ). Это - представитель совсем нового класса антитромботических препаратов, важными отличиями которых являются селективное ингибирование фактора Ха свертывания крови и синтетическое происхождение.


До сих пор все низкомолекулярные гепарины получали путем расщепления нефракционированного гепарина животного происхождения, и это не вечно удавалось сделать с достаточной точностью.


В результате, молекулярный вес разных молекул одного и того же вещества несколько различался, что увеличивало непредсказуемость антикоагулянтного эффекта при его применении. Кроме того, животное происхождение гепаринов обусловливало определенную долю риска иммунных реакций. Препарат Арикстра имеет определенную молекулярную массу. Все молекулы стандартного размера, что обеспечивает точную прогнозируемость терапевтического эффекта.


Несомненны преимущества Арикстры и в отношении риска развития иммунологических реакций, исключена любая вероятность передачи инфекционных заболеваний при применении этого препарата.


Но самое главное различие препарата содержится в том, что его применение позволяет больше чем на 50% снизить риск ТЭО у пациентов при эндопротезировании суставов по сравнению с другими известными методами профилактики. Хотя наше изучение еще не завершено, но полученные данные уже сегодня демонстрируют высокую эффективность препарата в профилактике тромбоэмболических осложнений, что дает возможность с большей точностью прогнозировать плод при его применении.


Именно тот самый фактор является решающим при сложных и длительных оперативных вмешательствах, тяжелых травмах. Арикстра позволяет проводить высокодозовую антикоагулянтную терапию без риска геморрагических осложнений. Не сомневаюсь, что Арикстра в ближайшее время станет востребованной не только в ортопедии и травматологии, но и в других областях хирургии.


Применение этого препарата позволит немаловажно уменьшить смертность пациентов от тяжелых осложнений, связанных с тромбоэмболиями, и повысить эффективность лечения.



Rocket: 100
Счетчики

Облако тэгов