Ожоговая болезнь и ее лечение.

После оказания первой помощи больным с ожогами на месте происшествия и во пора транспортировки бригада «скорой помощи» доставляет таких пациентов либо в центральную районную больницу, либо в областной ожоговый середина (если пространство до него не превышает 30-40 км). Оба эти стационара обязаны оказать качественно равнозначную содействие, но очень важно, чтобы болезненный с ожоговым шоком не задерживался на долгий срок в центральной районной больнице.


Здесь должны находиться больные с площадью ожогов всякий степени, не превышающей 15% поверхности тела. Больные с площадью ожогов больше 15% поверхности тела должны лечиться в областном ожоговом отделении после проведения противошоковых мероприятий. Ожоговый шок Ожоговый шок развивается у взрослых больных, имеющих глубоких ожогов поверхности тела более 7% или поверхностных - более 15%.


У детей же довольно 5-6% глубоких ожогов или 10-12% поверхностных. Степень тяжести шока определяется с помощью индекса Франка: 1% ожога степени считается равным одной единице, а степени - двум единицам, IIIb степени - трем единицам.


Если у больного сумма баллов (которая и является индексом Франка) от 15 до 30 - это легкий ожоговый шок, от 31 до 60 - обычный ожоговый шок, от 61 до 90 - нелегкий ожоговый шок, свыше 90 - крайне тяжелый ожоговый шок. Для полного выведения из шока требуется 2-3 дня, из тяжелого и отчаянно тяжелого шока - 4 дня.


При оказании помощи больным с ожоговым шоком в условиях ЦРБ не следует ожидать полного выведения больного из шока. На нынешний день центральные районные больницы не имеют должной материальной базы для параллельного местного лечения ожогов в необходимом объеме. А врачевание ожогового шока без качественного местного лечения ожогов не является адекватным.


Нельзя терять из виду при оказании помощи больным с ожоговым шоком о следующих важных организационных мероприятиях: только в ЦРБ поступает больной, хирургическая служба стационара обязана по телефону предварить областной ожоговый центр и определить его персонал в известность о поступлении больного с ожоговым шоком. Не лишней будет и консультация врачей по поводу ведения такого пациента.


К больным с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком в ЦРБ на консультацию обязан приехать мастак из областного ожогового отделения. Лечение ожогового шока При лечении больного с ожоговым шоком решается ряд задач: купирование болевого синдрома и возбуждения; устранение гиповолемии, восполнение объема циркулирующей крови, стабилизация гемодинамики; коррекция метаболических нарушений; битва с инфекцией; местное лечение ожоговых ран.


Общий объем жидкости не должен превышать 110-120 мл на 1 кг массы тела у взрослых, у детей же допускается до 140 мл. При этом в первые 8 часов необходимо ввести 50% расчетного объема на сутки. Остальные 50% объема необходимо равномерно распределить на оставшиеся 16 часов первых суток противошоковых мероприятий. Таким образом, трансфузионная терапия проводится круглосуточно. На вторые сутки вводят две трети объема, введенного в первые сутки, а на третьи сутки - две трети объема вторых суток.


Вводить необходимо солевые (физиологический раствор и любые полиионные растворы), бессолевые (5% и 10% глюкоза), коллоидные синтетические растворы и изогенные белковые препараты: нативная плазма, замороженная плазма (антигемофильная), 5% и 10% альбумин. Эритроцитсодержащие среды в отрезок времени ожогового шока не вводятся, поскольку они усугубляют имеющееся выраженное сгущение крови.


Мы придерживаемся таковый точки зрения, что в первые сутки необходимо переливать только солевые растворы. Некоторые авторы рекомендуют переливать глюкозу уже посредством 16 часов. Что касается коллоидных растворов, то абсолютно неприемлемыми являются высокомолекулярные декстраны, среднемолекулярные же полностью целесообразно переливать.


Прекрасный эффект дает эдакий коллоидный раствор, как гидроэтилкрохмал (Рефортан, Стабизол). После восполнения объема не возбраняется приступать к введению белковых препаратов крови для удержания восполненного объема жидкости в сосудистом русле. Поскольку у человека всего 4 центральных вены, необходимо относиться к ним как разрешается «экономнее», и первично катетер разрешено ставить сквозь ожоговую поверхность (пока нет нагноения ожоговых ран).


Контроль адекватности трансфузионной терапии включает в себя контроль выделительной функции почек, надзор ЦВД и контроль гематокрита. В норме зрелый дядя выделяет 1 мл мочи в час на 1 кг массы тела. Для обожженного, которому проводится трансфузионная терапия, необходимый объем мочи составляет не менее 1,5 - 2 мл в час на 1 кг массы тела. Центральное венозное давление при ожоговом шоке часто бывает отрицательным вследствие выраженной гиповолемии.


Необходимо его подсоблять с помощью трансфузий растворов на уровне 50-60 мм вод. 150-160 мм вод. Показатели ЦВД, превышающие эти цифры, сигнализируют о неадекватности трансфузионной терапии (перегрузке больного объемом) или о нарастании слабости миокарда правого желудочка. Для облегчения работы сердца необходимо разведение крови, которое контролируется с помощью определения гематокрита. При тяжелом ожоговом шоке гемоконцентрация такая, что гемоглобин может достигать 180 г л и более, а гематокрит - 55-56.


При адекватной трансфузионной терапии гематокрит должен составлять не более 38 (желательно в пределах 32-33). Борьба с инфекцией Необходимо давать начало данные мероприятия ещё в ЦРБ. Они включают в себя местное лечение ожоговых ран и общую антибактериальную терапию. Системно вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия - против грамположительной и грамотрицательной флоры.


Монотерапия неприемлема. При этом необходимо учесть, что больному понадобится не единственный цикл антибактериальной терапии. Для больного с глубокими ожогами срок пребывания в стационаре составит не менее 1,5-2 месяцев, таким образом, ему понадобится не менее 6-8 антибактериальных препаратов (со сменой препарата каждые 7-10 дней).


Сегодня большая задача в том, что антибиотики проворно исчерпывают себя. Через пару лет после начала работы с новым антибактериальным препаратом чувствительность к нему сохраняется лишь у 10-20% больных. Эта проблема актуальна для всей медицины в целом, но в ожоговой практике - особенно. Поэтому для лечения ожоговых больных приходится употреблять антибиотики самых последних поколений. У нас был дитятко, у которого через 10-12 дней развился ожоговый сепсис. Перевели его к нам из Хмельницкой областной больницы.


Микрофлора при этом оказалась устойчивой ко всем антибиотикам, кроме Тиенама. Для этого ребенка только на антибактериальную терапию требовалось примерно 550 гривен в день. Для взрослого эта сумма возросла бы до 700-800 гривен в день.


Мы же получаем от государства на обеспечение медикаментами одного больного по 5 гривен в день, реанимационное же отделение - по 25 гривен (хотя лечение больного с легким ожоговым шоком требует не менее 300 гривен в день, а тяжелый ожоговый шок - 700-800 гривен в сутки).


Очень скверно, что у нас нельзя быстрое определение чувствительности возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам. В Украине это занимает до 7 дней. За рубежом определение антибиотикочувствительности происходит за 1, максимально - за 2-3 дня.


Эпидемиологические мероприятия Ожоговая инфекция является бичом стационара. Поэтому жутко важное значение имеет архитектура ожогового отделения. В Украине и во всех странах бывшего Союза нет ни одного настоящего ожогового стационара, тот, что бы отвечал современным требованиям. Это связано с тем, что материально-техническая база остается крайне слабой. Недостаточно дать помещение для стационара, нужно обеспечить изоляцию ожоговых больных с целью борьбы с перекрестной инфекцией.


Если поступает нездоровый с синегнойной инфекцией, через 1-2 дня это отражается и на других больных в отделении. Из той тысячи взрослых больных, которые ежегодно умирают от ожогов в Украине, возле 40-50% погибают вследствие перекрестной инфекции. Идеальным была бы такая организация - одна палата на одного больного, индивидуальная ванная комната. Перевязки должны твориться в палате и при необходимости прооперирован больной также должен быть в палате.


Необходима полная изоляция, стерильный воздух. У нас же все больные перевязываются в одной перевязочной, персонал вольно перемещается от одного больного к другому, посетители допускаются к больным. В зарубежных клиниках посетителей в стационар не допускают, персоналу меняют одежду на стерильную два-три раза в сутки.


Практикуются также цветная маркировка белья в зависимости от отделения или времени суток. В Триполи (Ливия), например, система организации такая: с одной стороны коридора палаты заняты больными, с другой стороны - все палаты пустуют и обрабатываются мощными дезсредствами в течение 2 дней. Причем обработка такая интенсивная, что персонал, который ею занимается, вынужден работать это в противогазах.


Каждые два дня больные перемещаются на другую сторону коридора в обработанные палаты. Одним из лучших отделений у нас считается ожоговое отделение в Ривне, приличная организация борьбы с перекрестной инфекцией и в Житомире, ряде других отделений. Противоположным примером может послужить ожоговое отделение в Одессе.


Там больные находятся на втором и третьем этажах, а перевязочная - одна на два этажа, больных со второго этажа возят в одном лифте на третий этаж для перевязок. На третьем этаже и операционная. Создаются все условия для процветания перекрестной инфекции.


Нельзя не подметить полнейшую безграмотность такого лечения, которая сказывается на жизни и здоровье больных. Местное лечение ожоговых ран Первичный туалет ожоговых ран у больных с ожоговым шоком не проводится немедленно при поступлении таких больных в стационар. Он откладывается на 8-20 часов. Больной в это время укладывается на стерильные простыни.


Через шесть часов могут быть сменены наложенные повязки, ожоговые поверхности покрываются повязками с антисептиком, но туалет ран не производится, чтобы не оживлять болевого синдрома, который усугубит течение шока. Но при глубоких циркулярных ожогах конечностей пламенем возникает синдром сдавления конечности по типу жгута. В этом случае необходимо произвести декомпрессивные некротомии.


Они проводятся без обезболивания и в первые часы поступления больного, с целью предупреждения дополнительных метаболических расстройств и дополнительной гибели кожного покрова. Декомпрессивные некротомии представляют собой лампасные разрезы до подкожной жировой клетчатки, а при электроожогах рассекается и фасция. Причем при электроожогах приходится рассечение делать на 6-8 см выше видимой границы некроза кожи, поскольку мышцы под неповрежденной кожей ещё гибнут.


Такие больные должны быть доставлены в областной ожоговый центр более того при неполном выведении из шока. Другие лечебные мероприятия в период шока Учитывая массивные трансфузии растворов, следует проводить инотропную поддержку миокарда.


Больному требуется также введение кортикостероидных гормонов, поскольку он нуждается в мощной противовоспалительной терапии и в компенсации нарушенной функции надпочечников. Вводят преднизолон или кортизон из расчета 1-1,5 мг на 1 кг массы тела. Кроме того, у ожоговых больных нередко нарушается функция кишечника, возникает его парез.


Критериями выведения из шока и перехода в стадию ожоговой токсемии являются: повышение температуры тела больного, стабильная гемодинамика, удовлетворительная функция почек, уменьшение гемоконцентрации. Даже при неполном выведении из шока, но при относительной стабилизации состояния, больной должен быть направлен в специализированное ожоговое отделение.


Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии Период ожоговой токсемии длится с 3-4 до 15-17 дней. Он характеризуется тем, что в этот период в кровь поступает большое численность токсических веществ.


На сегодняшний день основная масса больных, погибающих от ожогов, погибает аккурат в период ожоговой токсемии и септикотоксемии (по нашим данным 73% всех летальных исходов у ожоговых больных). Патогенетически главную роль в развитии токсемии играют продукты гистиогенного распада из зоны ожога, а с 4-5-го дня присоединяются микробные токсины.


Гистиогенный распад вызывает образование большого количества среднемолекулярных пептидов. Это так называемые молекулы средней массы, которые и являются основным источником токсикоза. Специфических же токсинов при этом нет.


Токсемия проявляется высокой лихорадкой у больных, зачастую и гипертермическими реакциями, отсутствием аппетита, слабостью. Нарушается обмен веществ: возникает значительный протеолиз, превалирует катаболическая фаза над анаболической, в связи с чем угнетается функция всех органов. Возникают токсические миокардиты, токсические гепатиты, токсическая дисфункция кишечника.


До тех пор, в то время как не отторгнутся некротические ткани с ожоговых поверхностей, эти явления доминируют в клинической картине, вплоть до развития раннего сепсиса обожженных, иногда с развитием септического шока. Интоксикация наблюдается вплоть до отторжения некротических тканей.


После отторжения их порядок интоксикации автоматически снижается, но даже тогда образуются гранулирующие раны, интоксикация у обожженных продолжается. Ожоговой раной постоянно продуцируется гнойное отделяемое. При всасывании гнойного отделяемого в кровь поступают токсины и патогенные микроорганизмы.


Кроме того, с гноем теряются белки (с каждым граммом гноя теряется 6 мг чистого белка), а это в совокупности с другими звеньями патогенеза может привести к ожоговому истощению. У обожженных наблюдается колоссальный расход энергии - в 2-2,5 раза больше, чем у здорового человека. Нормальный мужчина расходует 20-25 ккал на 1 кг массы тела. У ожоговых больных эта цифра возрастает до 50-70 ккал.


Еще в период шока расходуются все запасы углеводов. В период ожоговой токсемии тело начинает расходовать жиры. В силу гипоксии (которая развивается в результате поражения гематоальвеолярного барьера и уменьшения окисления на этом уровне, а кроме того вследствие нарушений циркуляции крови на периферии и шунтирования артериальной крови мимо капилляров) цикл Кребса нарушается, появляется масса недоокисленных продуктов, накапливаются молочная и пировиноградная кислоты.


В результате этого изменяется кислотно-щелочное равновесие крови. Таким образом, в организме развивается целая метаболическая цунами. После исчерпывания запаса жиров в организме в катаболизм вовлекается и мышечная масса, при этом утрата веса составляет до килограмма в день. Уже через три недели у больного может установиться ожоговое истощение, что чрезвычайно опасно для организма.


В связи с этим в терапии ожоговой токсемии основными задачами являются: детоксикация; баталия с инфекцией; коррекция гомеостаза; инотропная подмога. Детоксикация Основой детоксикации является трансфузионная терапия. В зависимости от уровня интоксикации вводится от 20-40 до 70-80 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки.


Вводятся солевые, бессолевые растворы (5-10% глюкозу с инсулином), белковые препараты крови, реологические растворы, плазмозаменители. Прибегают и к форсированному диурезу с целью увеличения интенсивности выведения токсинов из организма. У обожженных больных печенка работает недостаточно, форсированный диурез не всегда успешен, потому применяются и другие методы детоксикации, а как раз - различные способы экстракорпоральной дезинтоксикации.


Наиболее зачастую используются гемосорбция и плазмаферез. 15-20 лет тому обратно Украина была пионером в проведении гемосорбции, на сегодняшний день этот способ не очень широко применяется. Более эффективным методом экстракорпоральной детоксикации является очищение части циркулирующей плазмы путем мембранного плазмафереза. Больные хорошо переносят эту процедуру, а сам метод достаточно доступен.


Для получения эффекта необходимо удалить не менее трети объема циркулирующей плазмы, что составляет 600-800 мл. При этом одной эксфузии мало, необходимо через 1-2 дня провести повторную процедуру. Иногда требуется и третий сеанс плазмафереза. После плазмафереза и гемосорбции улучшается микроциркуляция и вектор оттока жидкости направляется из тканей в сосудистое русло.


Хотя в свое период (в конце 70-х годов) в Украине начали делать антистафилококковую плазму, а в 80-е годы в Институте гематологии и трансфузиологии разработали и выпускали в больших объемах антисинегнойную и антипротейную плазму, в данный момент это производство пришло в упадок.


На в эти дни в Украине очень всего ничего учреждений, которые производят антисинегнойную плазму, в Киеве это только окружной боевой госпиталь. Городская станция переливания крови выпускает только антистафилококковую плазму. За рубежом из донорской крови выделяют 12-13 препаратов. Один из таких препаратов является неспецифический иммуноглобулин. Такие препараты для внутривенного введения являются хорошим методом неспецифической детоксикации и повышения неспецифической резистентности. В России нынче три фабрики выпускают эти препараты.


В Украине это фабрика, к сожалению, покуда не налажено. Зарубежные препараты достаточно дороги. Детоксикация включает в себя и работу с ожоговой раной. Перевязки проводятся под общим обезболиванием.


Повязки накладываются с йодобаком, хлоргексидином, фурациллином, другими влажновысыхающими препаратами, обладающими бактерицидным и бактериостатическим действием. Влажновысыхающие повязки прекращают всасывание экссудата через 4-5 часов, а это ведет к накоплению питательной среды для патогенных микроорганизмов. Влажновысыхающие повязки могут быть другого рода - содержащие антибиотики, растворенные в физрастворе или новокаине.


Во всем мире в текущее время наиболее популярны влажновысыхающие повязки, содержащие йод. Лидером в этой группе является Йодобак. Это очень славный препарат, но, к сожалению, он дорог. Литр этого препарата стоит 170 гривен. Существуют препараты и других групп. Длительное время применялись мази. Мази могут содержать антибиотики, другие бактерицидные вещества.


Мазевые повязки хороши тем, что безболезненно снимаются. Влажновысыхающие повязки травмируют растущий эпителий при снятии. Но мазевые поязки плохо впитывают экссудат с раны. Кроме того, ожоги а степени нецелесообразно врачевать мазевыми повязками на основе ланолина и вазелина, так как они приводят к образованию гипертрофических патологических рубцов. 15-20 лет тому вспять в практику вошли так называемые кремы - водорастворимые мази.


Они содержат полиэтиленгликоли, в них можно вводить растворенные антибактериальные препараты. Кремы сочетают положительные свойства мази (мягко воздействуют на рану) и влажновысыхающих повязок (хорошо всасывают экссудат). Наиболее распространенной является разработка профессора Фокса (США) - сульфадиазид серебра. В основе препаратов этой группы - серебро и кремы. Эти препараты результативно действуют 15-16 часов.


Не так давнехонько обнаружилось еще одно полезное свойство этих препаратов - они дегидрируют оболочку микроорганизмов и тем самым в 2-3 раза повышают антибактериальное действо того антибиотика, который введен в крем. Сейчас существует уймище таких препаратов - и зарубежных, и отечественных. Отечественная фармацевтическая предприятие «Дарница» выпускает хорошие недорогие препараты - Офлокаин, Мирамистин, Пантестин.


Используются также препараты группы сорбентов. Эта группа весьма велика. Еще во время Великой Отечественной войны обожженных лечили с помощью гипсовых повязок, использовались мел, тальк, жженая шерсть.


Сейчас отечественная индустрия выпускает ряд интересных и оригинальных препаратов группы сорбентов - полиметилксилоксаны, в основе которых - кремнийорганические сорбенты. В них вводятся антибиотики, микроэлементы (например, цинк, который является хорошим стимулятором регенерации). В родное момент группа отечественных ученых получила государственную премию за новую разработку - углеродистые сорбенты.


Они применяются для гемосорбции. Но есть углеродистые сорбенты в виде волокнистых материалов, из которых изготавливается материя, использующаяся для перевязок ожоговых ран. За рубежом выпускают также сорбционные повязки, которые включают в себя 8-10 антибиотиков в порошкообразном виде. Также для лечения поверхностных ожогов могут употребляться настойки и отвары трав, масла.


Что касается масел, то следует пометить, что наиболее популярное в народе облепиховое масло является наименее подходящим для лечения ожоговых ран. Никакого специфического действия тех или иных трав или масел нет. Мой преподаватель, покойный профессор Арьев, в близкое миг написал, что в мире нет ни одной травы, ни одного продукта, которые бы не использовались для местного лечения ожогов.


В 30-е годы, например, в литературе было распространено мнение о целесообразности лечения ожогов морковным, капустным, свекольным соками. Даже ныне пытаются лечить ожоги картофелем. Эти продукты не должны применяться для лечения ожоговых ран. Существуют также пластмассовые повязки, для которых используются обычные полиэтиленовые пленки; повязки с фитонцидами, для которых применяются экстракты лука, алоэ.


Но не все фитонциды хорошо переносятся пациентами, так как повязки с ними болезненны. Борьба с анемией. Анемия может добиваться крупный степени, оттого что в организме обожженного происходит токсическое угнетение кроветворения, которое усугубляет анемические явления, первично вызванные гемодилюцией.


Кроме того, во час перевязок с ожоговой раны систематически теряется то или иное число крови, даже при самом осторожном обращении с раной. Для преодоления анемии необходимы системные трансфузии эритроцитсодержащих сред. Доказано, что для обожженных наилучшими являются отмытые эритроциты.


Это обусловлено тем, что эритроциты также обладают добавочными свободными лигандами, к которым присоединяются токсины. Отмытые эритроциты не содержат продуктов распада лейкоцитов - мощных факторов аллергизации, и сенсибилизации, которые в последующем нарушают имунный статус больного. Трансфузии должны быть в таком объеме, чтобы помогать минимальный адаптивный уровень эритроцитов и гемоглобина в крови.


Гемоглобин должен быть не ниже 100 г л, количество эритроцитов - не менее 3х1012 л, белок сыворотки крови - не менее 55-60 г л. Если есть затруднения с переливанием эритроцитарной массы (например, при редкой группе крови), позволительно применять среды с искусственными переносчиками кислорода. Одним из таких растворов является перфторан, порошок был выпущен в Днепропетровске.


Это разработка украинских ученых под руководством профессора Л. В. Усенко. Переливать его можно из расчета 1-2 мл на 1 кг массы тела. Коррекция функций других органов. Необходимо применять гепатопротекторы, средства инотропной поддержки, дезагрегантные препараты и другие. Поскольку имеется полиорганная недостаточность, то следует привлекать к лечению ожоговых больных смежных специалистов. Специальное питание.


Для ожоговых больных разработаны специальные диеты с суточной энергоценностью 4000-5000 ккал (50-60 ккал на 1 кг массы тела). Раньше считалось необходимым проводить парентеральное питание - введение жировых эмульсий и аминокислот. Но сейчас наиболее рациональным считается энтеральное зондовое питание.


Раньше для этого использовались детские питательные смеси «Малыш», «Здоровье», уже в Советском Союзе начали разрабатывать специальные питательные смеси, которые содержат на 1 мл жидкости 1 ккал. Сегодня мы располагаем смесями, содержащими 1,5-2 ккал на 1 мл, в некоторых смесях - до 3 ккал на 1 мл, причем многие из них - по доступной цене. Они позволяют инициировать энтеральное зондовое питание уже с 10-го дня.


Метаболическая помощь. С целью улучшения метаболических процессов применяются витамины. Особо следует выделить витамин С, который следует применять в 5-10-кратных дозах. Именно этот витамин наиболее активно влияет позитивным образом на все метаболические процессы. Стимуляция репарации.


С этой целью вводятся стероидные анаболические препараты - ретаболил, неробол. В стадии септикотоксемии другой раз требуется применение кортикостероидов для подготовки гранулирующих ран. Прежде всего - пневмонии, которые у ожоговых больных считаются септическими, миокардиты, эндокардиты, токсические гепатиты, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис.


Все смертельные исходы в периоде септикотоксемии, как правило, обусловлены сепсисом. Практически у каждого обожженного развивается токсический гепатит. Иногда больной выписывается в удовлетворительном состоянии, но погибает через немного месяцев от недостаточности функции печени.


Все больные с площадью ожогов 10-15% в течение года страдают от компенсированного или субкомпенсированного нарушения функции сосудистой и дыхательной систем, с площадью ожогов 15-20% - от снижения функциональных способностей этих систем. Восстановление будет проистекать около полутора-двух лет.


Около 15-20% больных будут располагать нарушения со стороны почек. Часто наблюдаются и нарушения функции опорно-двигательного аппарата - снижение функции мышц, ломание правил микроциркуляции на периферии, особенно - в зоне ожогов. Очень часто у таких больных имеются психоневрологические нарушения, которые требуют вмешательства психологов и психотерапевтов.


Таким образом, ожоговые больные требуют медицинской и социальной реабилитации даже после окончания стационарного лечения.



Rocket: 100
Счетчики

Облако тэгов