Черепно-мозговая травма с позиции анестезиолога.

В 1990 году в мире было зафиксировано 5 563 тыс. ЧМТ), причем 20% из них тяжелой формы, в 44% аккурат они являлись причиной летальных исходов. В связи с такой высокой распространенностью ЧМТ часто называют "тихой эпидемией".


Так, в США более 500 тыс. ЧМТ, в том числе 30-50% с травмой средней степени тяжести и 10-20% с тяжелой. Последняя характерна для молодых мужчин 15-24 лет вследствие автодорожных происшествий. В США ежегодно регистрируется около 50-75 тыс. ЧМТ, в странах Европы госпитализируются по поводу ЧМТ 150-200 пациентов на 100 000 населения, 14-30 из которых погибают.С


ЧМТ наибольший в возрастной группе 15-35 лет, соотношение мужчины женщины посреди пациентов с ЧМТ составляет 2,5:1. Среди населения с больше низким социальным статусом ЧМТ наблюдаются чаще, что объясняется частыми бытовыми инцидентами.Э


ЧМТ огромны и немаловажно превышают затраты на лечение, прямые и непрямые потери для выживших после тяжелых ЧМТ, охватывая стоимость медицинских и реабилитационных услуг, потерю заработной платы за момент болезни, компенсацию по инвалидности. Таким образом, совершенствование методов лечения ЧМТ является актуальнейшей задачей не только интенсивной травматологии, но и интенсивной терапии в целом.


Классификация ЧМТ В основу современных классификаций положена классификация ЧМТ французского ученого Жака Пти, предложенная ещё в 1774 году. Это: - сотрясение головного мозга; - ушиб головного мозга; - сдавление головного мозга.


Открытая ЧМТ - повреждение, при котором существует опасность инфицирования внутричерепного содержимого вследствие наличия раны мягких тканей головы с нарушением целостности апоневроза и или переломов костей свода черепа, и или основы черепа с ликвореей, с кровотечением или вытеканием мозгового детрита в носоглотку, из носа, уха. Открытая ЧМТ в мирное период отмечается у 30% госпитализированных с ЧМТ.


Важным моментом в классификации ЧМТ является их разделение по виду повреждения. Вторичные повреждения мозга включают все повреждения, развивающиеся без механического воздействия на мозговое вещество, и подразделяются на системные и интракраниальные. Гипоксия, гипотензия, гиперкапния, гипертермия, анемия, электролитные нарушения относятся к системным нарушениям.


Отек мозга, повышенное внутричерепное давление и судороги входят в категорию внутричерепных нарушений. Известные методы лечения направлены на предотвращение или уменьшение как раз вторичных повреждений. Классификация ЧМТ по тяжести повреждения базируется на данных шкалы ком Глазго (ШКГ), основанной на суммарной балльной оценке трех показателей: открывание глаз, двигательные и речевые нарушения ( табл.


Немалое роль для диагностики имеет неврологическое обследование больного с ЧМТ, в частности, изыскание некоторых рефлексов: реакции зрачков на свет (при наличии этой реакции прогнозируется летальность менее 10%, при отсутствии реакции - 50-75%), а кроме того фронтоорбитального, окулоцефалического рефлексов.


Основные диагностические методы при ЧМТ - КТ, МРТ и УЗИ, важным моментом в диагностике и выборе дальнейшей тактики лечения является адекватный мониторинг. Выделяет три уровня мониторинга при ЧМТ.


1. Больным с ЧМТ при оценке по ШКГ 8 баллов с минимальными изменениями, зафиксированными с помощью КТ, не требующими седации и ИВЛ, показаны следующие исследования: ЭКГ, газовый состав артериальной крови, среднее АД (равное диастолическому + 1 3 пульсового) - этот показатель широко употребляется, так как дает наилучшую оценку перфузии мозга. Ауторегуляция мозгового кровотока обеспечивается в диапазоне среднего АД 50-150 мм рт.


ВЧД) и защищает ум от внезапных колебаний АД. Кроме того, необходимы надзор температуры тела и диуреза, проведение исследований электролитного состава, уровня глюкозы и лактата крови, транскраниальной допплерографии. 2. Показатели первого уровня + определение ВЧД методом вентрикулостомии. У человека в сознании ВЧД заурядно определяется на уровне 5 мм рт. В идеальном варианте следовало бы проводить мониторинг ВЧД, но зачастую, вследствие ряда причин, осуществить это нереально.


У неседированных больных с ЧМТ разрешено дать оценку изменения ВЧД: при сонливости и спутанности сознания (13-15 баллов по ШКГ) ВЧД 20 мм рт. 8 баллов по ШКГ) ВЧД 30 мм рт. На этом диагностическом этапе более важным фактором, чем ВЧД, является определение церебрального перфузионного давления (ЦПД - разница показателей среднего АД и ВЧД), которое должно быть не ниже 70 мм рт. Показатель ЦПД характеризует давление, обеспечивающее прохождение крови через интеллект.


Исследования второго уровня проводят у больных с ЧМТ с оценкой по ШКГ « 8 баллов, с тяжелыми изменениями по данным КТ, требующими седации и ИВЛ. 3. Показатели второго уровня + измерение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), которое следует поддерживать в интервале 8-12 мм рт.


ВЧГ (внутричерепная гипертензия), сопровождающаяся снижением SjО 2 ниже 55%, предполагает повышение АД (среднее АД 110 мм рт. Снижение SjО 2 ниже 55% является показателем того, что церебральный кровоток ниже необходимого и сопровождается увеличением экстракции кислорода. Лечение ЧМТ Основная мишень терапии ЧМТ - минимизация вторичных повреждений головного мозга, так как первичные повреждения не поддаются лечению.


Неотложная поддержка на догоспитальном этапе Исход ЧМТ во многом зависит от ранней помощи, оказанной пострадавшему. Гипотензия и гипоксия, связанные с ЧМТ, встречаются в 50% случаев; гипотензия сопровождает системные повреждения и может быть обусловлена геморрагическими осложнениями и снижением сосудистого тонуса при повреждении ствола мозга; гипоксия возникает при гемопневмотораксе либо при обструкции дыхательных путей (чаще верхних).


Причинами обструкции могут быть коматозное состояние и западение языка, попадание крови и аспирационных масс в дыхательные пути. Лечебные мероприятия направлены на устранение гипотензии и гипоксии. Некоторые авторы выделяют такие показания, как гипоксия (РаО 2 « 70 мм рт.


Повреждение спинного мозга регистрируется в 10% случаев дорожно-транспортных происшествий. Чтобы избежать повреждения шейного отдела позвоночника, рекомендуется интубация при нейтральном положении головы. Интубация облегчается введением сукцинилхолина (1 мг кг) и лидокаина (1,5 мг кг в в).


Во час процедуры применяется метод тракции головы за сосцевидные отростки вдоль вертикальной оси тела (manual in line traction), что препятствует переразгибанию и движению позвоночника в шейном отделе, при этом для профилактики аспирации и рвоты применяют прием Селика (надавливание на щитовидный хрящ). При транспортировке проводят ингаляцию 100% увлажненного кислорода, при необходимости осуществляют вспомогательную вентиляцию легких. Шея пострадавшего должна быть иммобилизирована жестким воротником.


Пострадавшего укладывают на специальной доске, к которой привязывают ремнями, что препятствует движению позвоночника во время транспортировки. Доска для иммобилизации должна быть рентгеннеконтрастная, что позволяет проводить необходимые исследования, не перекладывая пострадавшего.


На месте происшествия коррекцию гиповолемического шока начинают с внутривенной инфузии разных растворов, вслед за тем выполнения катетеризации периферической вены струйно вливают 500-1000 мл изотонического раствора, или 50-100 мл 10% раствора NaCl, или 250-500 мл коллоидного. Применение гипертонического раствора NaCl не вызывает повышения ВЧД. На догоспитальном этапе ограничивается объем внутривенной инфузии во избежание отека легких, усиления кровотечения и повышения ВЧД при резком подъеме АД.


На догоспитальном этапе маннитол не применяется. Стационарное врачевание Продолжаются мероприятия, направленные на поддержку дыхания и кровообращения. Повторно оцениваются неврологический статус по ШКГ, размерность и реакция зрачков на свет, чувствительность и моторная функция конечностей, проводится оценка других системных повреждений.


Усилия специалистов должны быть направлены на скорейшую диагностику и хирургическое устранение сдавления мозга. В 40% случаев ЧМТ диагностируют внутричерепные гематомы. Ранняя хирургическая декомпрессия является императивным методом лечения. При значительной внутричерепной геморрагии, выявляемой при КТ-исследовании, задержка с оперативным вмешательством в течение первых четырех часов увеличивает летальность до 90%. Клинические показания к операции - классическая триада: ломание правил сознания, анизокория и гемипарез.


Однако отсутствие этих симптомов не исключает гематому. Диагностическое значимость имеет понижение балла по ШКГ при повторном неврологическом исследовании. Большая вероятность наличия гематомы наблюдается у пациентов пожилого возраста, алкоголиков, при повреждениях, полученных при падении, переломе костей черепа (особенно в местах прохождения менингиальных сосудов и венозных синусов).


На данном этапе одна из важнейших задач - хирургическое снижение ВЧД методом декомпрессионной краниотомии. Смещение срединных структур мозга - более надежный показатель для хирургического вмешательства, чем габарит гематомы. По данным Ropper, смещение срединных структур на 8 мм ассоциируется с комой; на 6 мм - с глубоким оглушением.


Операция показана при смещении срединных структур более 5 мм, повышении ВЧД более 25 мм рт. ЦПД на 45 мм рт.


С целью дооперационной оценки больного с ЧМТ следует акцентировать участливость на следующих моментах: - проходимость дыхательных путей (шейный отдел позвоночника); - дыхание (вентиляция и оксигенация); - состояние сердечно-сосудистой системы; - сопутствующие повреждения; - неврологический статус (ШКГ); - хронические заболевания; - обстоятельства травмы (время получения травмы, длительность пребывания без сознания, прием алкоголя или лекарственных препаратов накануне травмы).


С целью предотвращения грыжевого выпячивания и ущемления участков мозга при повышенном ВЧД до оказания нейрохирургической помощи проводится терапия, направленная на снижение ВЧД. Обычно во избежание повышения ВЧД применяют маннитол в дозе 0,25-1 г кг массы тела стремительно в в капельно в течение 15-20 минут.


Пик снижения ВЧД наблюдается через 10-20 минут после этого введения препарата. Ряд исследований подтверждают эффективность низких доз маннитола (0,25 г кг) под контролем ВЧД, в особенности в тех случаях, когда требуются повторные введения.


Болюсное введение концентрированных 7,5% и 10% растворов NaCl (до 6-8 мл кг) эффективнее снижает ВЧД и вызывает меньший риск задержки натрия в организме, чем капельное введение больших объемов (эквивалентных по количеству натрия) умеренно гипертонических 2-3% растворов. 23,4% раствор NaCl удачно применяют при рефрактерном к маннитолу повышении ВЧД.


Как правило, введение NaCl сочетается с одновременным введением фуросемида (на 200 мл 10% NaCl добавляют 2 мл 1% фуросемида). Анестезиологическое обеспечение Перед проведением наркоза следует помнить основные принципы оптимальной анестезии при ЧМТ. 1. Обеспечение оптимальной перфузии мозга. 2. Предотвращение ишемии мозга.


3. Отказ от препаратов, повышающих ВЧД. 4. Быстрое пробуждение пациента затем операции.


Выполнение краш-индукции включает: - преоксигенацию 100% кислородом на протяжении 3-5 минут (при сохраненном самостоятельном дыхании); - индукцию в анестезию - наркотический аналгетик (5 мкг кг фентанила), внутривенный анестетик (5-6 мг кг тиопентала натрия или 2 мг кг пропофола). Дозы анестетиков зависят от глубины нарушения сознания и состояния гемодинамики. Чем более выражены нарушения сознания и гемодинамики, тем меньшие дозы используют.


У больных с нестабильной гемодинамикой предпочтение следует возвращать этомидату (0,2-0,3мг кг). Тиопентал натрия и пропофол не показаны пациентам с гиповолемией; - прекураризацию ардуаном (10% расчетной дозы) за 5 минут до введения миорелаксанта с быстрым началом действия (дитилина). При сравнении пациентов, которым проводили гипервентиляцию со снижением РаСО 2 до 24 мм рт.


РаСО 2 снижали до 35 мм рт. 3-6 месяцев следом травмы. Более того, в таких ситуациях гипервентиляция может оказать вредное влияние и побудить дальнейшее локальное ухудшение мозгового кровотока, тот, что может опуститься ниже ишемического порога. Обычно рекомендуется продолжать ИВЛ в послеоперационном периоде, поскольку максимальное набухание мозга наступает сквозь 12-72 часа позже повреждения.


Наиболее оптимальным методом анестезиологической поддержки у пациентов с ЧМТ следует считать инфузию тиопентала натрия со скоростью 4-5 мг кг час. Этот алгоритм особенно целесообразен для пациентов при тяжелой ЧМТ и коме. У пациентов с легкой ЧМТ для поддержки анестезии позволительно назначать низкие дозы изофлюрана или десфлюрана.


Следует только держать в памяти о необходимости умеренной гипервентиляции при использовании этих ингаляционных анестетиков.


Изофлюран и десфлюран в концентрации 1-1,5 МАК (минимальная альвеолярная концентация - альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает непроизвольные движения конечностей у 50% больных в реакция на стандартизованный стимул (например, разрез кожи) и не вызывает заметного повышения ВЧД.


Энфлюран и десфлюран при длительном использовании могут нарушать реабсорбцию цереброспинальной жидкости. Закись азота увеличивает мозговой кровоток и число воздуха в полости черепа, оттого ее применение в чистом виде при таких операциях ограничено, хотя в ряде клиник используют N 2 О в сочетании с инфузией тиопентала натрия.


Для поддержания миоплегии применяют миорелаксант антидеполяризующего действия (предпочтительнее векурониум, но обширно используется ардуан). С целью обезболивания во миг операции вводят опиоиды. Установлено, что фентанил и суфентанил могут повышать ВЧД при ЧМТ. Поддержание АД на достаточном уровне при применении опиоидов предупреждает повышение ВЧД.


При операциях по поводу удаления острых эпидуральных и субдуральных гематом, особенно при быстрой декомпрессии, происходит значительное снижение АД, которое может усугубляться исходной гиповолемией и кровотечением. При системных повреждениях пациенты зачастую гиповолемичны, и усилия врачей должны быть направлены на нормализацию ОЦК. Гиповолемия может быть замаскирована гипоксией - симпатической активацией в отклик на повышение ВЧД.


Для коррекции исходной гиповолемии переливают изотонический раствор NaCl до нормализации АД, ЧСС и диуреза. Гематокрит следует помогать на уровне не ниже 30% во избежание ишемии мозга.


Изотонический раствор NaCl является основным и в большинстве случаев единственным препаратом для пациентов с патологией полости черепа. В то же время значимо помнить, что гиперволемия может усилить отек головного мозга и содействовать повышению ВЧД. Анестезиолог должен желать к раннему пробуждению больного потом оперативного вмешательства, что позволяет провести раннее неврологическое обследование.


Наличие сознания в послеоперационном периоде существенно облегчает контроль за пациентом и позволяет раньше выявить развитие осложнений. Сознание - самый-самый наилучший критерий для оценки состояния пациента в раннем послеоперационном периоде, и все-таки раннее пробуждение больного не должно быть самоцелью. Если позволяет состояние пациента, экстубацию проводят по окончании операции.


Выделяют пять категорий исхода ЧМТ: конец, постоянное вегетативное состояние, тяжелая инвалидность, инвалидность средней степени тяжести и хорошее восстановление. Оценку исхода ЧМТ разрешается проводить не прежде, чем посредством 6 месяцев после перенесенной травмы.


Согласно данным Traumatik Coma Data Bank, из пациентов, поступивших в стационары с тяжелой ЧМТ, выживают 67% (исключая огнестрельные повреждения головы). Из этой группы пациентов только у 7% наблюдается хорошее выздоровление при выписке из стационара. Таким образом, без малого все пациенты с тяжелой ЧМТ имеют различные неврологические нарушения.


Клинический эпизод Как образец, иллюстрирующий эффективность вышеизложенных принципов анестезиологического пособия для больных с ЧМТ, не возбраняется привести клинический происшествие, который имел местоположение в одном из стационаров г. Киева.


Мужчина 40 лет поступил в отделение нейрохирургии без сознания (10 баллов по ШКГ), контакту был недоступен. Обстоятельства и особенности получения травмы неизвестны. Кожные покровы обычные, язык обложен белым налетом, дыхание самостоятельное, частота дыхания - 25 в минуту. При аускультации над легкими определялось жесткое дыхание, сердцебиение ритмичное, ускоренное, пульс - 100 уд мин, АД - 140 90 мм рт. Живот мягкий, принимает участие в акте дыхания, перистальтика вялая.


Правый зрачок больше левого, фотореакция сохранена, отмечался левосторонний гемипарез. Больному проведены общеклинические исследования: общий разбор крови в норме; глюкоза крови - 4,4 ммоль л; биохимический анализ крови без особеностей; ЭКГ - в пределах возрастной нормы.


Рентгенография органов грудной полости - без особенностей. По данными КТ, шейный отдел в норме; определены субдуральная гематома височно-теменной области с правой стороны, дислокация срединных структур - 6 мм. ВЧД, по клиническим показателям, около 25 мм рт. АД - 107 мм рт. ЦПД - 82 мм рт. Исходя из полученных данных, принято вывод об оперативном вмешательстве.


Больной доставлен в операционную в течение 30 минут после осмотра врача-анестезиолога. Анестезиологическая бригада провела в операционной катетеризацию периферической вены катетером диаметром 1,4 мм, катетерезировала мочевой пузырь.


До вводного наркоза перелито 800 мл изотонического раствора NaCl в течение 30 минут, помимо этого, с целью снижения ВЧД - 200 мл 10% NaCl с добавлением 2 мл фуросемида. После внутривенной инфузии АД составило 160 95 мм рт. 90 уд мин. Для вводного наркоза была выбрана методика краш-индукции с применением приема Селика; введено 400 мг 1% тиопентала натрия, 6,0 мл (300 мкг) 0,005% фентанила, 4 мг ардуана, 8 мл 2% дитилина.


После вводного наркоза АД составило 130 80 мм рт. Интраоперационно проводился беспрерывный мониторинг (каждые 5 минут) АД, среднего АД, пульса, SpО 2, диуреза, ЦПД, кровопотери. Параметры ИВЛ: частота дыхания - 12 в минуту, дыхательный объем - 523 мл, МОД (минутный объем дыхания) - 6,5 л, при этом сопротивление на вдохе было 12 см вод. Режим вентиляции CMV+S (каждый 25-й вдох удвоенный).


Во время операции использовали ингаляцию N 2 O в соотношении с О 2 2:1. Интраоперационно SjО 2 колебалось в пределах 97-99%; АД - от 130 80 мм рт. 160 100 мм рт. АД - 95-120 мм рт. 70-100 уд мин. Волемический статус поддерживался постоянной инфузией 0,9% NaCl, за 2 часа операции было перелито 1500 мл, диурез составил 2300 мл.


Общий объем перелитой жидкости за пора пребывания больного в операционной - 2500 мл. Подъемы АД и пульса корригировались добавлением фентанила или тиопентала натрия. За два часа операции было введено 12 мл фентанила и 800 мг тиопентала (с учетом доз препаратов для индукции). После операции больной был переведен в отделение интенсивной терапии для продолжения ИВЛ, мониторинга и обезболивания.




Rocket: 100
Счетчики

Облако тэгов