О терапии и профилактике постоперационных осложнений.

Однако ломание правил целостности крупных костей, влекущее за собой длительную иммобилизацию, является основным фактором повышенной опасности возникновения тромбозов и гнойно-воспалительных осложнений (B.C. Савельев, 1999), потому профилактика и врачевание этих опасных последствий остаются нерешенными и ныне.


Продолжаем цикл публикаций, посвященных обзору IV Национального конгресса анестезиологов Украины. В этом номере представлены доклады, посвященные актуальным вопросам реанимации и интенсивной терапии в ортопедии и травматологии.


Одна из серьезных проблем современной хирургии - тромбоз глубоких вен (ТГВ), повышающий риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что сводит на нет все успехи хирургического лечения.


Публикация результатов исследования NCEPOD, проведенного в Великобритании, позволяет, по крайней мере, получить представление о масштабах проблемы. По данным этого исследования, ТЭЛА была причиной 7% всех летальных исходов у хирургических больных, а число операций в год исчисляется миллионами.


Какова же частота развития ТГВ у хирургических больных? Публикаций на эту тему уймище, приведу только некоторые из них ( Авт. Так, к примеру, у больных в отделении реанимации, поступивших с терапевтическими, а не хирургическими проблемами, частота ТГВ по данным УЗИ составила 61% (D.R. Hirsh, 1995); у хирургических больных, получающих профилактическую терапию ТГВ, - 12% (P.E. Магik et al., 1997). Частота симптоматической и подтвержденной рентгенографией ТЭЛА у больных позже протезирования коленного сустава составила 10,2% (D.J.


Warwick, 1997) - это клинически доказанная эмболия. По некоторым данным, частота асимптоматического ТГВ у этой категории больных достигает 70%. При эндопротезировании тазобедренного сустава (ЭТБС) в случае отсутствия профилактики ТГВ развивается в 45-70% случаев, а частота ТЭЛА достигает 4% .


Статистика поражает даже без учета всех возможных погрешностей. Развитию ТГВ при проведении хирургического вмешательства способствует единый строй факторов. Общая анестезия снижает кровоток в нижних конечностях, что усугубляется как самой хирургической операцией (травма сосудов), так и положением больного на столе (положение Тренделенбурга). Общая анестезия вызывает все изменения, описанные Bиpxoвым в его триаде: венозный стаз, нарушение коагуляции, повреждение интимы сосуда, что предрасполагает к тромбообразованию.


Повреждение стенки сосуда при операции (или просто при его гипоксии) сопровождается высвобождением биологически активных веществ, активизирующих тромбоциты и лейкоциты. Операция сопровождается снижением фибринолитической активности, вследствие чего образующийся рыхлый тромб увеличивается в размерах. Ряд факторов риска относятся прямо к пациенту: ожирение, онкологические заболевания, беременность, дамский пол.


Относительно проблемы профилактики тромбообразования следует упомянуть положительные стороны региональной анестезии. Доказано, что при проведении ортопедических операций с использованием региональной анестезии численность тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по сравнению с общим наркозом достоверно снижается.


Сказанное относится не только к ортопедическим операциям, но и ко всем хирургическим вмешательствам.


Этот результат объясняют тем, что региональная анестезия (в данном случае речь идет о спинальной и эпидуральной анестезии) немаловажно увеличивает кровоток нижних конечностей - аккурат той области, которая наиболее опасна с точки зрения тромбообразования. Понятно, что врачевать уже развившееся состояние значительно сложнее, чем предотвратить его - отседова заинтересованность специалистов к вопросам профилактики ТЭО.


В современных условиях в комплексе профилактических и лечебных мероприятий ТЭО одно из ведущих мест занимает антикоагулянтная терапия. С 1940 года для получения быстрого антикоагулянтного эффекта используют гепарин, альтернативой которому являются синтезированные в конце 70-х годов гепарины с низкой молекулярной массой.


В настоящее время в клинической практике наиболее действенно используются клексан (эноксапарин) и фраксипарин (надропарин) (Дж. Хирш, М.Н Левин, 1997). Все изложенное выше свидетельствует о необходимости проведения комплексной профилактики ТЭО у больных с ЭТБС на этапах хирургического лечения. В докладе "Сравнительная характеристика антикоагулянтной терапии у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава" (О.А


У больных, оперированных в клинике патологии крупных суставов и эндопротезирования Одесского областного медицинского центра, эту систему обследовали при помощи низкочастотного вибрационного пьезоэлектрического гемовискозиметра (НВПГ) (О.А Тарабрин, А.А Кирилюк, 1997).


Систему гемостаза исследовали без учета возраста, способа анестезиологического пособия и целенаправленного отбора больных. В группе А (n 25) в качестве антикоагулянта применяли гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки (со вторых суток затем ЭТБС); в группе В (n 25) - фраксипарин по 0,3 мл 2 раза в сутки (со вторых суток после операции); в группе С (n 25) - клексан 40 мг в сутки (также со вторых суток).


Больным на 3-й и 5-й день после начала антикоагулянтной терапии выполняли гемовискозиграммы (оценивали основные и дополнительные показатели), параллельно проводили изыскание гемостаза, применяя традиционные биохимические тесты, а кроме того подсчет количества тромбоцитов и времени свертывания крови ( табл.


Несмотря на разницу в показателях системы регуляции агрегатного состояния крови у исследуемых больных, во всех группах имели местоположение два случая клинического проявления ТГВ, в группе А и В - по одному случаю желудочно-кишечного кровотечения (после отмены гепарина кровотечение прекратилось). Отмечены также единственный случай инфаркта миокарда и два случая мелкоочаговой пневмонии.


При сравнении кровопотери из дренажей в послеоперационном периоде достоверно установлено, что наибольшая потеря крови наблюдается при гепаринопрофилактике и наименьшая при применении клексана в дозе 40 мг сут. На основании представленных данных не возбраняется сделать следующие выводы. 1. На 5-й день антикоагулянтной профилактики у пациентов, получавших гепарин и фраксипарин, наблюдались сдвиги в системе гемостаза; у больных, получавших клексан, - нормокоагуляция по всем показателям.


2. Сопоставление данных о послеоперационных осложнениях, в том числе послеоперационной кровопотере, демонстрирует преимущества клексана перед гепарином и фраксипарином.


3. Применение клексана при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет снизить риск геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде, а в больше позднем периоде уберечь больного от возможных ТЭО, применив максимально эффективную дозу препарата. В последнее час возрос интерес к гнойно-воспалительным осложнениям, которые требуют дальнейшего изучения (А.К


Рушай, В.М Оксимец, В.В Статинова, 2000). Наиболее тяжелым гнойным осложнением в травматологии и ортопедии остается травматический остеомиелит (ТО). Утрата трудоспособности у больных данной категории ведет к высоким экономическим потерям (Ю.А Амирасланов, A.M. Светухин, В.А Митиш, И.В Борисов, 2000). ТО - это позднее осложнение травматической болезни с выраженной воспалительной реакцией.


В течение последнего десятилетия представления о механизмах воспалительной реакции существенно обогатились. Было доказано, что в ее развитии ведущая роль принадлежит цитокинам, оксиду азота (NO), фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. Цитокины обеспечивают взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местной и общей реакции на воспаление путем усиления или угнетения их функции.


Реакцию организма на воспаление, в том числе и обусловленного инфекцией, принято мнить синдромом системного воспалительного ответа (ССВО - SIRS). Инициирующим фактором, запускающим выброс медиаторов системного воспаления, в случае ТО являются зараза, ишемия.


Перечисленные воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты в состояние "кислородного взрыва", результатом данной трансформации является сильный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества цитокинов и интерлейкинов, оказывающих разнонаправленный эффект.


Появление противовоспалительных медиаторов в крови пострадавшего с ТО происходит раньше, чем нарастает концентрация иммунокомпетентных клеток в зоне воспаления (В.А Руднов, С.В Беляев, Э.К Николаев, 1995). Клиническое течение остеомиелита представляет собой взаимодействие основных синдромов нарушения органного кровотока, реперфузионного повреждения тканей и кислородной задолженности.


Основными факторами, усугубляющими медиаторно-цитокиновую "бурю", являются гипоксия, глубокие нарушения микроциркуляции, аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих иммунных комплексов, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления. Сотрудники отдела костно-гнойной инфекции НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета им.


М. Горького изучали лечебный эффект комплексной терапии у больных с ТО длинных трубчатых костей. В докладе "Травматический остеомиелит как хрониосепсис. Комплексное лечение" (A.K. Рушай, Донецкий государственный врачебный универ им. М. Горького) приведены данные наблюдения 40 больных с травматическим остеомиелитом.


Анализ представленного материала свидетельствует о высоком удельном весе лиц молодого трудоспособного возраста (87,5%) посреди больных с ТО, инвалиды и неработающие были наиболее многочисленной группой (16% и 40% соответственно) - данные, говорящие о социальном элементе проблемы ТО ( Авт.


Процесс чаще локализовался в сегментах нижних конечностей (75%), что было обусловлено более частой их травматизацией. Комплексное лечение больных с ТО можно поделить на хирургическое и консервативное. Коррекцию нарушений проводили в соответствии с пониманием процесса как системного воспалительного ответа. Использование этого принципа на практике представляло наибольшую сложность, что обусловлено как стадийностью процесса, так и ограниченными медикаментозными возможностями.


Пострадавшим с ТО вводили белковые препараты, раствор глюкозы с инсулином, пентоксифилин, витамины Е и С (1-2 г сут) и ингибиторы протеаз; проводили иммунокоррекцию полибиолином и циклофероном, во период оперативных вмешательств и перевязок использовали интерферон. Большое значение отводилось антибиотикотерапии.


Хорошо зарекомендовали себя фторхинолоны, наиболее эффективными из них были ципрофлоксацин и левофлоксацин. Их бактерицидная активность в отношении широкого спектра бактериальных патогенов, охватывая атипичные, достаточно высока. Период полувыведения составляет 7 часов, что позволяет использовать их 1-2 раза в сутки.


Концентрация препаратов в воспалительных жидкостях и костной ткани превышала сывороточный порядок, а пероральный и внутривенный пути введения - биоэквивалентны. Поскольку значимая гепатотоксичность у препаратов отсутствует, они хорошо переносились и нечасто вызывали побочные реакции. Антибактериальная терапия была не единственным направлением.


Повышение защитных сил организма проводилось за счет применения Т-стимулина, Т-активина, левамизола, гипериммунной плазмы, полибиолина. С этой же целью использовали витамин С (1-2 г сут), витамины группы В.


С целью десенсибилизации применяли антигистаминные препараты, препараты кальция, гипосульфит натрия, энтеросорбенты; в тяжелых случаях использовали стероидные гормоны. Одними из важных направлений терапии ТО являются противовоспалительное лечение, обезболивание, улучшение реологических свойств крови, в ряде случаев - баталия с гипертермией. Всем этим требованиям отвечают нестероидные противовоспалительные препараты, в частности ингибиторы ЦОГ-2.


Использование гидроксиэтилкрахмала улучшало реологические свойства крови, способствовало гемодилюции и плазмозамещению, позволяло турнуть повреждающее действо на эндотелий сосудов.


В послеоперационном периоде просторно использовали физические факторы воздействия, проводили сеансы баротерапии, в раннем периоде - ультрафиолетовое облучение, поскольку они обладают как местным бактерицидным, так и общеукрепляющим действием. Широко применяли и аэроионизацию ран. В ближайшем послеоперационном периоде воздерживались от тепловых процедур, считая, что они провоцируют вспышку гнойного процесса.




Rocket: 100
Счетчики

Облако тэгов