Все о аутоиммунном гепатите.

АИГ - аутоиммунное заболевание печени, при котором главной мишенью иммунного ответа является гепатоцит.


АИГ относится к редким заболеваниям: в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 на 1 млн населения. В европейских и североамериканских странах пациенты с АИГ составляют без малого 20% всех больных хроническими гепатитами, в азиатских и африканских странах заболеваемость АИГ ниже, что обусловлено как широкой распространенностью вирусных гепатитов, так и отсутствием данных крупных статистических исследований.


Чаще хворь наблюдается у лиц женского пола (85-90%). Выделяют два пика подъема заболеваемости АИГ - период полового созревания и отрезок времени менопаузы. Этиология АИГ развивается у носителей антигенов главного комплекса гистосовместимости, в частности, HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 и других, участвующих в иммунорегуляторных процессах. Существенную образ в развитии АИГ играет транскрипционный момент - "аутоиммунный регулятор 1-го типа".


В развитии заболевания важным является сочетание нескольких факторов, которые в той или другой комбинации встречаются у больных: генетическая предрасположенность; влияние вирусов гепатита А, В, С, D, G, вируса Эпштейна-Барра, вируса простого герпеса; воздействие ЛС, факторов окружающей среды.


Вирусы гепатита в зависимости от генетически обусловленного ответа хозяина, могут вызывать формирование разных форм хронического гепатита: вирусной этиологии (В, С, D, G) - при персистенции вируса и незначительной роли аутоиммунных нарушений; с выраженными аутоиммунными реакциями в отсутствие персистенции вируса (не определяются маркеры активной инфекции НВV, HAV, HCV, HDV); с выраженными аутоиммунными реакциями в сочетании с репликацией вируса с наличием аутоиммунного и вирусного поражений печени.


АИГ является тяжелым хроническим заболеванием печени, приводящим к развитию цирротических изменений и инвалидизации больных. Патогенез Ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит дефекту иммунорегуляции, проявляющемуся в потере толерантности к собственным антигенам. Под воздействием разрешающих факторов это ведет к появлению "запрещенных" клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов.


Среди последствий нарушения иммунорегуляции, прямо осуществляющих деструкцию ткани печени, наиболее вероятным представляется доминирующее роль Т-клеточной цитотоксичности. Клиническая картина Клиническая картина может варьировать от бессимптомного до тяжелого и даже фульминантного течения.


Заболевание может завязаться как острый гепатит и только длительно сохраняющаяся желтуха заставляет заподозрить хроническое недомогание печени. Чаще АИГ начинается со скудной клинической картины и развивается исподволь. Большинство больных жалуется на слабость, утомляемость, носовые кровотечения, легкость образования кровоподтеков, периодическую лихорадку, боли в суставах, появление изменений кожи (акне), желтушность склер, кожных покровов, которая появляется, как правило, эпизодически.


АИГ может длительное миг (несколько лет) оставаться бессимптомным и невзначай быть выявлен в результате обнаружения изменений функций печени или же появления желтухи.


Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной характерны повышение температуры, желтушность кожных покровов (вплоть до выраженной холестатической желтухи), появление "сосудистых звездочек" на лице, в области декольте, на коже бедер, плеч, появление стрий, кровоподтеков.


Внепеченочные проявления могут трогать почти всех органов и систем: кожные васкулиты, полиартриты без деформации суставов, артралгии, миалгии, лимфаденопатия, альвеолит, плеврит, миокардит, латентный гломерулонефрит, сахарный диабет, легочные инфильтраты, тромбоцитопения, язвенный колит и др.


Классификая и примеры формулировки диагноза Классификация и примеры формулировки диагноза Основывается на общей классификации хронических гепатитов. Однако есть некоторые отличия в определении степени активности процесса. Кроме уровня АлАТ, лабораторными критериями служат увеличение СОЭ, повышение & 947;-глобулинов, тимоловой пробы, билирубина, титра аутоантител.


О выраженной активности процесса свидетельствует увеличение СОЭ больше 30 мм в час, увеличение & 947;-глобулинов больше 28-30%, тимоловой пробы больше 6-7 ЕД, билирубина более 100-150 мкмоль л, большой титр аутоантител - 1:360 и выше.


Выделяют три типа АИГ в зависимости от определяемых аутоантител: 1 тип - присутствие АNА (антиядерных антител) и SMA (антител к гладкой мускулатуре), антиактиновых антител; 2 тип - существование LKM-1 (микросомальных антител) - антитела к антигену микросом печени и почек 1-го типа; 3 тип - наличие SLA (антител к печеночному антигену) в отсутствии АNА, SMA, LKM-1.


Диагноз АИГ устанавливается посредством исключения известных этиологических факторов гепатита, таких как вирусы, лекарства, токсические и метаболические факторы. Международная группа по изучению АИГ опубликовала диагностические критерии этого заболевания, выделяя диагноз "определенного АИГ" и "вероятного АИГ". Гистологические критерии для вероятного и определенного диагноза являются одинаковыми.


Международная группа по изучению АИГ предложила кроме того балльную систему оценки для постановки определенного и вероятного диагноза. Балльная организация оценки для диагностики АИГ, предложенная группой по изучению АИГ : часть1, 2.


Диагностические критерии АИГ: дамский пол; отсутствие в анамнезе гемотрансфузий; отсутствие приема гепатотоксических веществ, контакта с гепатотропными ядами в анамнезе; отсутствие злоупотребления алкоголем; отсутствие маркеров активной вирусной инфекции (ПЦР-РНК, ПЦР-ДНК); гипергаммаглобулинемия (увеличение более чем в 1,5 раза); сопутствующий лобулярный гепатит; инфильтрация плазматическимим клетками; группы печеночных клеток в виде розеток одновременно с гепатитом чаще макромодулярного типа; большая частота выявления цирроза печени.


Диагностика Физикальные методы обследования Опрос - отсутствие переливания крови в анамнезе, употребления алкоголя в гепатотоксических дозах, употребления гепатотоксичных препаратов. Осмотр - иктеричность склер и слизистых, склонность к образованию синяков, телеангиоэктазии, геморрагические и угревые высыпания на коже, кровоточивость десен. Последние признаки характерны для АИГ с выраженной активностью.


Лабораторные исследования Обязательные: совместный анализ крови - ускорение СОЭ; корпоративный белок крови - гипопротеинемия; белковые фракции крови - гипергаммаглобулинемия выше нормы более чем в 2 раза; билирубин и его фракции в сыворотке крови - гипербилирубинемия; активность АсАТ в сыворотке крови - выше нормы; активность АлАТ в сыворотке крови - выше нормы в 2 и более раз; активность ЩФ в сыворотке крови - повышение уровня; протромбиновый индекс - ниже нормы; сывороточные маркеры вирусных гепатитов (серологические маркеры, выявление фрагментов вирусного генома) - для диагностики ХВГ В - HBs Ag, HBe Ag, анти HBe, антиHB cor, IgM и IgG, ПЦР-ДНК; для диагностики ХВГС - анти HСV, IgM и IgG, NS3, NS4, ПЦР-РНК - отсутствие маркеров вирусных гепатитов; антитела супротив антигенов ВИЧ - отсутствие маркеров ВИЧ; & 945; 1 -антитрипсин сыворотки крови - в пределах нормальных значений; & 945;-фетопротеин - в пределах нормальных значений; антинуклеарные, антигладкомышечные антитела - повышение титра антител свыше 1:40, антимитохондриальные антитела - в нормальном диагностическом титре, в случае повышения титра следует размышлять о наличии синдрома перекреста с ПБЦ; уровень железа и трансферрин сыворотки крови - в пределах нормальных значений; Сu в сыворотке крови и моче - в пределах нормальных значений; церулоплазмин в сыворотке крови - в пределах нормальных значений; LЕ-клетки - могут быть обнаружены; креатинин, мочевина крови - в пределах нормальных значений; обследование на вирус дельта - проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В (анти HDV, ПЦР-ДНК); СРБ - повышение уровня.


Инструментальные методы диагностики Обязательные: УЗИ органов брюшной полости - увеличение размеров печени и селезенки, повышение их акустической плотности, усиление сосудистого рисунка; биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата - выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в ход паренхиматозных клеток в перипортальной зоне; расширение портальных полей с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих разноцветный клеточный состав: лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки, сегментоядерные лейкоциты; наличие мостовидных или ступенчатых некрозов гепатоцитов.


При наличии показаний: сцинтиграфия печени (по показаниям); ФГДС - для выявления признаков портальной гипертензии; КТ, МРТ - для исключения злокачественных новообразований печени. Консультации специалистов Обязательные: гематолог - для исключения системного заболевания крови.


При наличии показаний: пульмонолог - при наличии системных проявлений АИГ со стороны бронхо-легочной системы; эндокринолог - при наличии системных проявлений АИГ со стороны эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, дисменорея); окулист - для уточнения характера поражения органов зрения (иридоциклит, и т.д


АИГ со стороны почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит); гинеколог - при нарушении репродуктивной функции у женщин, нарушениях менструального цикла. Лечение Фармакотерапия Обязательная (рекомендуемая).


В случаях угрозы развития остеопороза (пожилой возраст, долговременный прием глюкокортикоидов) вероятно использование препаратов кальция по 1 г каждый день, витамина Д (1000 ЕД) в день (месяц). Хирургическое врачевание Больные АИГ - кандидаты для трансплантации печени, в особенности в случаях, когда консервативная терапия не дает результата или же развиваются цирроз и его осложнения.


Критерии эффективности лечения Уменьшение или исчезновение жалоб, нормализация температуры, уменьшение болей в суставах и других, характерных для течения заболевания. Улучшение лабораторных показателей: уменьшение СОЭ, аутоиммунного воспалительного процесса, нормализация показателей функционального состояния печени, почек. При тяжелом течении десятилетняя выживаемость составляет 55-65%. При стертом клиническом течении прогноз более благоприятный.


Продолжительность лечения Зависит от тяжести течения и составляет от полугода до пожизненного применения поддерживающих доз глюкокортикоидов и или иммунодепрессантов.




Rocket: 100
Счетчики

Облако тэгов