Про первичный билиарный цирроз.

В дальнейшем развивается долгий холестаз, а на поздних стадиях - формируется цирроз печени. Распространенность ПБЦ составляет 5-6 мужчина на 100 000 тыс. Этиология До настоящего времени этиология ПБЦ остается неизвестной.


Определенная образ в развитии ПБЦ отводится генетическим факторам, поскольку имеются случаи семейного поражения этим заболеванием, и все-таки цифра этих случаев невелико. У больных ПБЦ довольно зачастую определяются HLA DR2, DR3, DR4 1.


Патогенез При ПБЦ развивается экстралобулярный холестаз вследствие снижения активности фермента S-аденозилметилсинтетазы и нарушения продукции S-адеметионина. Последнее сопровождается нарушением биохимических процессов трансметилирования и транссульфидирования в гепатоците. Вследствие угнетения реакций трансметилирования в гепатоцеллюлярных мембранах снижается содержание фосфолипидов, падает активность Nа + -, К + -АТФ-азы и других белков-переносчиков, что нарушает текучесть мембран, а кроме того захват и выделение компонентов желчи.


Нарушение реакций транссульфидирования уменьшает клеточные запасы тиолов и сульфатов (глутатион, таурин и др.) Их дефицит обусловливает, в конечном итоге, цитолиз гепатоцитов при холестазе.


Экстралобулярный холестаз развивается в результате повреждения эпителия желчных протоков и нарушения их проходимости, в ряде случаев с нарушением метаболизма желчных кислот, а также с изменением их состава и, в первую очередность, с увеличением концентрации токсичных литохолевой и дезоксихолевой кислот.


При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи вызывает строй печеночных и системных поражений. Основная роль принадлежит детергентному действию как токсичных, так и нормальных желчных кислот.


Последние приводят к повреждению клеточных мембран, в том числе и митохондриальных, к блокаде синтеза АТФ, накоплению цитозольного кальция, активации интрацеллюлярных гидролаз и некрозу гепатоцитов.


Желчные кислоты ингибируют регенерацию гепатоцитов, активизируют фиброгенез, индуцируют экспрессию антигенов класса 1 - главного комплекса гистосовместимости, предрасполагая к развитию аутоиммунных повреждений. Клиническая картина Длительное бессимптомное течение.


Характерны жалобы, связанные с холестазом и аутоиммунным воспалением: кожный зуд; желтуха холестатического типа, неторопливо нарастающая, тогда как резво нарастающая - прогностически неблагоприятный знак; боль в суставах, мышцах, пояснице, ребрах - может быть признаком деминерализации и остеопороза; лихорадка; васкулит, склеродермия. Наблюдаются другие жалобы, связанные с циррозом.


Гепатомегалия чаще незначительная. Спленомегалия менее чем у половины больных не сочетается с гиперспленизмом. Классификая и примеры формулировки диагноза Классификация и примеры формулировки диагноза Морфологическая классификация выделяет четыре гистологические стадии ПБЦ: дуктальную - хронический негнойный деструктивный холангит; дуктуллярную - пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз; фиброз стромы - при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени; цирроз печени.


Диагностика Физикальные методы обследования опрос - интенсивный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов.


Лабораторные исследования Обязательные: общий разбор крови - ускоренная СОЭ; групповой анализ мочи - интенсивное окрашивание мочи, существование желчных пигментов; маркеры вирусных гепатитов - для исключения вирусного поражения печени; печеночный комплекс - повышение уровня ферментов холестаза (ЩФ, ГГТП) в 2-3 раза, повышение АсАТ, АлАТ; почечный комплекс - умеренное повышение уровня мочевины и креатинина; белковые фракции - повышение уровня IgM в сыворотке крови, повышение уровня & 947;-глобулинов выше 30%; коагулограмма - понижение протромбинового индекса; антитела антигладкомышечные, антимитохондриальные, антинуклеарные - обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.


При наличии показаний: альфа-фетопротеин - для исключения гепатоцеллюлярной карциномы; церулоплазмин - для исключения болезни Вильсона-Коновалова.


Инструментальные и другие методы диагностики Обязательные: УЗИ органов брюшной полости - гепатоспленомегалия, нормальные внепеченочные желчные ходы, уплотнение стенок внутрипеченочных желчных протоков, повышение акустической плотности печеночной паренхимы; эзофагоскопия - для выявления признаков портальной гипертензии.


При наличии показаний: биопсия печени с исследованием биоптатов - в зависимости от стадии заболевания обнаруживаются свежие повреждения желчных канальцев, пролиферация и или их склерозирование, перипортальный гепатит, мостовидные некрозы, септальный фиброз, цирроз; ректороманоскопия - для выявления признаков портальной гипертензии. Консультации специалистов Обязательные: Не показаны. При наличии показаний: Хирурга - для решения вопроса о трансплантации печени.


Дифференциальный диагноз ПБЦ следует дифференцировать с хронической билиарной обструкцией (конкремент или стриктура), карциномой желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом, саркоидозом, лекарственным поражением печени. У пациентов с клинической и гистологической картиной ПБЦ в отсутствии антимитохондриальных антител диагностируют аутоиммунный холангит.


У этих пациентов ниже уровень IgM, а ещё чаще определяются антитела к гладким мышечным клеткам и антинуклеарные антитела. У некоторых больных имеются черты и ПБЦ и АИГ - проявления перекрестного синдрома. Лечение Фармакотерапия Обязательная (рекомендуемая). Наиболее доказана эффективность урсодезоксихолевой кислоты и адеметионина.


Влияние на гистологическое прогрессирование, прогноз и выживаемость циклоспорина А, азатиоприна, метотрексата, колхицина пока не подтверждены. Хирургическое врачевание Трансплантация печени - алгоритм выбора при прогрессирующем ПБЦ, тогда как на поздних стадиях при декомпенсации - не показана.


Критерии эффективности лечения Достижение клинико-лабораторной ремиссии, переход декомпенсации в субкомпенсацию, компенсацию. Продолжительность лечения Стационарное лечение - 21-30 дней Профилактика изъятие алкоголя; исключение токсических воздействий; исключение стрессовых воздействий.




Rocket: 100
Счетчики

Облако тэгов