Что такое постхолецистэктомический синдром?

Понятие "постхолецистэктомический синдром" ранее включало как органические патологические состояния, связанные с выполненным оперативным вмешательством (резидуальные камни в желчных путях, длинная культя пузырного протока, стеноз терминального отдела холедоха или фатерова соска, ятрогенные повреждения протоков, рубцовые стриктуры, свищи желчевыводящих путей), так и функциональные нарушения, развивающиеся в связи с выпадением функции желчного пузыря.


Диагнозы органических нарушений кодируются собственными шифрами. В настоящее время термин "постхолецистэктомический синдром" применяется только по отношению к патологическому синдрому, развившемуся вследствие отсутствия желчного пузыря, и отражает функциональные расстройства, а не органические процессы.


Основное местоположение в функциональных нарушениях, составляющих постхолецистэктомический синдром, занимает дисфункция сфинктера Одди - ломание правил его сократительной функции, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в ДПК. Эпидемиологические исследования имеют разноречивые результаты: частота дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии составляет 1-14%. Осложнение: долговременный рецидивирующий панкреатит.


Патогенез В зависимости от преимущественного нарушения оттока того или иного секрета и характера болевого синдрома выделяют билиарный и панкреатический типы дисфункции сфинктера Одди. После холецистэктомии развивается хроническая дуоденальная непроходимость с гипертензией в просвете ДПК, дуоденогастральным, а потом и гастроэзофагеальным рефлюксами. При этом усугубляется нарушение поступления желчи и панкреатического секрета в ДПК.


Разрешение дуоденальной гипертензии считают обязательным направлением лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди. Эта гипертензия еще больше усугубляется при микробной контаминации ДПК, которая ещё развивается после холецистэктомии.


В результате асинхронизма поступления химуса, желчи и панкреатического секрета в ДПК, а также вследствие ее микробной контаминации развивается вторичная панкреатическая недостаточность.


Клиническая картина Оба типа дисфункции сфинктера Одди (билиарный и панкреатический) условно делят на три группы по клинической картине в соответствии с характером боли и объективными признаками, а кроме того результатами инструментальных тестов.


Первый тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (определенный) - больные с типичной билиарной болью (по типу желчной колики), у которых расширен желчный проток (более 12 мм) или нарушен отток желчи - пора выделения контраста при ЭРХПГ более 45 минут, а также имеет место отклонение показателей функциональных проб печени (более чем двукратное повышение активности ЩФ и или аминотрансфераз при двух и более исследованиях).


Второй тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (предположительный) - типичные билиарные боли, а также 1 или 2 критерия первого типа. Третий тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (возможный) - только типичные билиарные боли без объективных критериев, подтверждающих соответствующие нарушения. Гипертонические расстройства сфинктера Одди в панкреатическом сегменте также разделяются на три типа.


Первый тип (определенный) - больные с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом и или типичными панкреатическими болями (панкреатическими атаками) при повышении активности амилазы липазы в 2 раза выше нормы и более, расширенным панкреатическим протоком (более 5 мм) и увеличением времени поступления секрета по панкреатическому протоку в ДПК более 10 минут.


Второй тип (предположительный) - больные имеют типичные панкреатические боли и 1 или 2 критерия первого типа. Третий тип (возможный) - больные с панкреатическими болями, но без объективных признаков, характерных для первого типа (вирсунгодискинезия). Пациенты с первым типом дисфункции сфинктера Одди имеют структурные нарушения самого сфинктера или фатерова соска (например, стенозирующий папиллит), больные со вторым и третьим типами - функциональные нарушения сфинктера Одди.


При билиарном типе болей просто удается пропальпировать несколько увеличенную и слегка болезненную печенка, при панкреатическом типе - определяется пальпаторная болезненность в проекции ПЖ.


Классификая и примеры формулировки диагноза Классификация и примеры формулировки диагноза Диагностика Физикальные методы обследования : опрос; осмотр; пальпация органов брюшной полости.


Лабораторные исследования Обязательные: корпоративный анализ крови; групповой разбор мочи + билирубин + уробилин; совместный билирубин крови и его фракции; АлАТ, АсАТ; ЩФ; ГГТП; сахарок крови; амилаза крови и мочи; копрограмма. При наличии показаний: микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования желчи; провокационные тесты Дебрея и Нарди; фекальная панкреатическая эластаза-1.


Инструментальные и другие методы диагностики Обязательные: УЗИ печени (в т. ПЖ.


При наличии показаний: многофракционное дуоденальное зондирование; динамическое УЗИ до и позже приема жирной пищи; ЭКГ; обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости и грудной клетки; холеграфия; ЭРХПГ; эндоскопическая манометрия сфинктера Одди; КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; МРТ и холангиопанкреатография. Консультации специалистов При наличии показаний: хирурга.


Лечение Фармакотерапия Обязательная (рекомендуемая) При наличии показаний: при желчной колике: миотропный спазмолитик (папаверина гидрохлорид или дротаверин) в сочетании с М 1 -холинолитиком (атропина сульфат или пирензепин) в сочетании с анальгетиком (по мере необходимости); при интенсивных, но не доходящих до желчной колики болях с целью их купирования показан прием вовнутрь дротаверина по 40 мг 2-3 р день; при частых эпизодах интенсивных билиарных болей - по 80 мг 2 р день 5-7 дней; при панкреатических болях, развитии вторичной хологенной панкреатической недостаточности - минимикросферический двухоболочечный ферментный порошок (до двух недель, а затем по требованию); при микробной контаминации ДПК - комбинация сульфаметоксазола и триметоприма (бисептол) по 2 табл.


2 р день или доксициклин 0,1 г 2 р день, или ципрофлоксацин 250 мг 2 р день 5-7 дней с последующим приемом антидиарейного противомикробного препарата в сочетании с пробиотиком в течение 2 недель; параллельно с кишечными антисептиками, про- и пребиотиками - алюминийсодержащие антациды до 2-х недель; при развитии реактивного гепатита - гепатотропные препараты; при развитии хронического рецидивирующего панкреатита - (см.


Болезни поджелудочной железы: затяжной панкреатит" (К86.0, К86.1) Другие методы лечения при наличии органической причины дисфункции сфинктера Одди (папиллостеноз и др.) Одди, стентирование холедоха и или вирсунгова протока).


Одди, частых приступах билиарной боли и панкреатических атаках - инъекция ботулинического токсина (ботокс 100 мышиных единиц) в фатеров сосок. УВЧ, индуктотермия, СВЧ-терапия, электрофорез новокаина, магния сульфата, аппликации парафина и озокерита. Критерии эффективности лечения Купирование клинических проявлений, урежение или исчезновение приступов боли, улучшение результатов лабораторных и инструментальных тестов.


Продолжительность лечения Амбулаторно - 3-4 недели.


Профилактика Для профилактики развития дисфункции сфинктера Одди после этого холецистэктомии, формирования билиарного сладжа рекомендуется: ограничение (но не исключение) продуктов, богатых ХС и жирными кислотами; регулярный 4-6-кратный прием пищи; обогащение рациона пищевыми волокнами; медленное снижение исходно увеличенной массы тела; обеспечение ежедневного стула; при использовании низкокалорийных диет, голодании или при наложении билиодигестивных анастомозов целесообразен прием урсодезоксихолиевой кислоты 10 мг кг в сутки 2-3 месяца.



Rocket: 100
Счетчики

Облако тэгов