Зокрема, складнощі виникають при обширних глибоких опіках. Для надання кваліфікованої допомоги таким постраждало потрібні спеціальні умови: палати з певним мікрокліматом і абактеріальной середовищем, можливість проведення складних оперативних втручань з пластикою шкірних покривів, масивною інфузійною і ударною антибактеріальною терапією.
Хірургічне лікування при глибоких опіках обов'язково, оскільки відновлення шкірного покриву залишається головною умовою лікування хворого. Про лікування важких хворих з глибокими опіками розповідає доктор медичних наук, керівник Українського опікового центру, головний комбустіолог МЗ України, професор Микола Юхимович Повстяной.

Актуальність питання
Серед опікових хворих 25-30% мають опіки, які приводять до загибелі шкірного покриву, самостійне загоєння таких ран триває украй довго і протікає хворобливо. Навіть якщо глибокі опіки займають більше 5-7% поверхні тіла, нерідко результатами захворювання стають опікове виснаження, сепсис і загибель хворого.
З часом лікарі усвідомили, що єдиний спосіб ефективного відновлення шкірного покриву у обпалених хворих – оперативне лікування. У 40-50-і роки минулого сторіччя були створені механічні і електричні інструменти для того, що зрізає шкірного покриву – дерматоми. До цього у всьому світі шкірні клапті для пересадки зрізали уручну, дерматоми дозволили робити це строгий дозований – певної товщини. З того часу лікування опікових хворих стало набагато ефективніше.

Види оперативних втручань при глибоких опіках
В даний час головним методом лікування глибоких опіків є оперативне відновлення втраченого шкірного покриву, не меншого 95% всіх оперативних втручань здійснюються шляхом вільної пересадки шкіри. На жаль, найбільш прогресивний метод лікування – раннє посічення некротичних тканин з одномоментною пересадкою аутотрансплантатов – доступний тільки для чверті хворих, які потребують такої операції. Рештою хворого пересаджують шкірні покриви в пізні терміни – на гранулюючі тканини.
Певний відсоток обпалених складають хворі з контактними опіками розжареними предметами, металом, а також з електропоразками нізко- і високовольтними джерелами струму, при яких гинуть не тільки шкіра і підшкірна клітковина, але і часто оголюються або некротизуються глибокі структури (сухожилля, суглоби, кістки зведення черепа, гомілки, передпліччя). У цих випадках потрібні операції іншого роду – не вільна пересадка шкіри, а оперативні втручання з метою реваськулярізациі. Хворим пересаджують не шкірні клапті, а шкіру з підшкірною клітковиною, іноді з м'язовими тканинами, для забезпечення живлення уражених тканин із застосуванням місцевої або італійської пластики (судини, що живлять пересаджений клапоть, знаходяться на віддалі від ділянки травми), пересадку тканин на судинній ніжці або вільну пересадку, використовуючи мікросудинні артеріальні і венозні шви. Ці операції, хоч і виконуються нечасто, але достатньо ефективні і у багатьох випадках попереджають інвалідність.
Ще один вид ранніх операцій – вимушені операції. До них відносяться ампутації кінцівок. На жаль, такі втручання доводиться робити в значній кількості при поразках електрострумом, при яких відбуваються некроз м'яких тканин на великому протязі, іноді і діафізи кісток. Такі поразки дуже небезпечні із-за ризику розвитку гострої ниркової недостатності в результаті закупорювання ниркових канальців міоглобіном з уражених тканин. Тому при тотальній загибелі кінцівки або її частини слід проводити ампутацію за життєвими свідченнями в найраніші терміни – в первиє-вториє добу після травми.
При електротравмах існує ще одна проблема: електричний струм краще розповсюджується по рідких середовищах організму, судинах, м'язах. При цьому під непошкодженою шкірою часто виникають некроз великих ділянок м'яких тканин, ерозії судинних стінок і ерозійні кровотечі, останні можуть спостерігатися з 3-4-го по 30-й день з початку травми і приводять до ще одного виду ранніх операцій – вимушеної перев'язки судин.

Пересадка шкіри: досягнення і перспективи
Починаючи з 40-х років минулого сторіччя до кінця 80-х–середины 90-х років, основним видом оперативного лікування при опіках була пересадка шкіри на гранулюючі рани, після самостійного або прискореного лікуванням відторгнення некротичних тканин. Самостійне відторгнення некротичних тканин зазвичай відбувається не раніше ніж через 4 тижні, тому хворий послідовно проходив всі стадії опікової хвороби: опіковий шок, гостру опікову токсемію, септікотоксемію, страждав від пов'язаних з ними інтоксикації, інфікування ран, розвитку септичних ускладнень.
На початку 90-х років фахівці в західних країнах перейшли на раннє хірургічне лікування опіків. Оперативні втручання виявилися найбільш ефективними, якщо проводилися в період від 2-3 до 8-10 діб після отримання опіку, тобто відразу після виведення хворого з шоку. Суть операції полягала в посіченні некротичних тканин і закритті рани або вільними шкірними клаптями (пересадка шкіри), або біологічними покриттями (тимчасове закриття рани перед майбутньою пересадкою шкіри). Це позбавляло хворого від всіх проблем, які виникали унаслідок некрозу тканин. У Україні ця методика стала застосовуватися в 1995-1996 роках, на сьогоднішній день – у 25% хворих з глибокими опіками, декілька частіше – у дітей.

Ранні оперативні втручання з одномоментною пластикою шкірних покривів
Посічення некротичних тканин, яке є першим необхідним етапом операції, проводиться одномоментно на площі до 10-15, рідкісна до 18% поверхні тіла. Внаслідок того, що такі маніпуляції супроводжуються значною крововтратою, посічення на більшій площі може бути небезпечним для хворого, оскільки організм не в силах компенсувати порушення гомеостазу. При проведенні операції в межах вказаної площі за 3-4 дні досягається компенсація, після чого хворий може бути оперованим повторно, якщо площа глибоких опіків дуже велика для одномоментної операції. При другій і третій операціях допускається втручання на 10-12% поверхні тіла кожного разу. Таким чином, трьома послідовними ранніми оперативними втручаннями можна лікувати глибокі опіки, які займають до 35% поверхні тіла.
Після посічення некротичних тканин застосовуються закриття ран аутотканямі або тимчасове закриття біологічними покриттями. Для проведення таких ранніх хірургічних втручань необхідні наступні умови.
1. Своєчасна діагностика глибоких поразок.
2. Сухі опікові поверхні (без мокнутія і гнійного запалення).
3. Відсутність інфікування грамотріцательной синегнойной паличкою.
4. Забезпеченість необхідними матеріалами і медикаментами.
Забезпеченість подразумеваєт наявність всього необхідного не тільки під час самого оперативного втручання, але і в післяопераційний період. Під час операції і після неї хворому особливо необхідні трансфузіонниє середовища, включаючи сольові розчини, ерітроцитсодержащие середовища, плазму, альбумін, причому в значних кількостях. На операцію, при якій січеться 10-15% поверхні шкірних покривів, а також після неї, хворому вимагається не меншого літра альбуміна. Не слід забувати і про велику кількість перев'язувального матеріалу. Дуже важлива забезпеченість антибактеріальними препаратами, засобами адекватного знеболення. Опіковий хворий підлягає постійному спостереженню у відділенні реанімації і інтенсивної терапії з моніторингом основних показників життєдіяльності і гомеостазу. Лікування таких хворих дуже дороге. Наприклад, ми підрахували, що оперативне лікування одного з наших пацієнтів в день коштувало близько 2200 гривень.
Згідно наказу №33 МЗ України, що регламентує штатно-структурну організацію лікувально-профілактичних установ, не так давно були різко скорочені штати. Тоді як відділення комбустіологиі в західних країнах розраховані на 8-10-15 ліжок, в них працюють 5 комбустіологов, 3 анестезіологи-реаніматологи, 20 медичних сестер, у нас 1 медсестра і 1 лікар здійснюють лікування 15-20 хворих. Таким чином, в наших умовах неможливо забезпечити адекватний післяопераційний догляд за хворими. Саме тому в Україні 75% дорослих хворих оперують не в ранній період, а на етапі гранулювання ран, що припускає менш дороге лікування і менш інтенсивний відхід.
Ще одна проблема стосується донорських тканин. При аутопластіке (власними клаптями шкіри з неуражених ділянок шкірного покриву) чим більше поверхня опіку, тим більше потрібно тканин для пластики і менше залишається донорських ділянок шкіри.  тижні, не дають їм можливості інфікуватися і сприяють розвитку первинної дрібної грануляції. Ці клапті можна через 2-3 тижні зняти і пересадити аутотрансплантати.
Методика заготівки і використання ліофілізірованних ксенодермотрансплантатов в Україні розроблена в Тернополі. Професор Володимир Васильович Бегуняк розробив дану методику, створив банк ксенодермотрансплантатов і забезпечує трансплантатами всю Україну. Якщо раніше в рік витрачалося 200 тис. см2 трансплантатів, то в 2003 році було використано 1250 тис. см2. Ці трансплантати не тільки ідеально підходять для тимчасового закриття великих раневих поверхонь, але і зручні при зберіганні і транспортуванні.
За кордоном подібні покриття також існують, вони містять колаген, стимулятори зростання, кератоцити новонароджених, біабран, дермодрез і інші складові, що робить такі покриття надзвичайно дорогими – в 30-40 разів дорожче за наші ксенотрансплантатов. Тому в Україні зарубіжні тимчасові біологічні покриття практично не застосовуються, оскільки вони недоступні для більшості пацієнтів. Безумовно, в європейських країнах допомога опіковим хворим виявляється набагато якісніша. Хворих з глибокими опіками містять в стерильних палатах, під час оперативних втручань січуть некротичні тканини площею до 50-70% поверхні тіла, закриваючи тимчасовими коллагенсодержащимі покриттями. Найцікавішим представляється наступний етап – аутотрансплантація шкірних покривів. Для цього заздалегідь у хворого беруть 50-100 см2до хворого проводять перев'язки, парентеральне живлення, антибактеріальне лікування протягом 20-24 днів, вирощуються шкірні покриви – 12-15 тис. см2У Україні, на жаль, таких технологій немає. Немає і лікувальних установ, в яких були б необхідні умови для перебування таких важких хворих: із стерильними палатами, з відповідним матеріальним забезпеченням. Це питання украй хворобливе, особливо для промислових районів (наприклад, Донбасу), де нерідкі опікові поразки шахтарів, а необхідна допомога опиняється далеко не завжди в належному об'ємі і задовільної якості. У наших умовах ксенодермотрансплантати залишаються найбільш вдалим рішенням проблеми тимчасового закриття шкірних дефектів у опікових хворих.

Результати раннього хірургічного лікування
Згідно з нашими даними, раннє оперативне втручання з посіченням некротичних тканин і одномоментною пластикою шкірних покривів має значні переваги перед іншими методами лікування глибоких опіків.
1. Скорочує терміни лікування (за нашими даними, з 62 до 43-44 койко-днів).
2. Зменшує кількість різних ускладнень (у 1,8 разу).
3. Забезпечує пересадку шкіри на сприятливе середовище (а не на сполучну тканину, як це відбувається при пізній пересадці – на гранулюючу рану).
4. Зменшує кількість послеожогових контрактур (у 2,6 разу).
5. Ступінь виникаючих контрактур на порядок нижчий, ніж при інших методах лікування (якщо при пересадці на гранулюючу рану спостерігається до 40% контрактур, то після ранньої пересадки контрактури утворюються не більше ніж у 15% хворих).

Пізнє хірургічне лікування
На жаль, близько 75% дорослих хворих вимушена чекати грануляція опікових поверхонь і відторгнення некротичних мас. Для прискорення цього процесу використовують різні доступні методи стимуляції регенерації, до них відносяться і часті перев'язки. У основі їх сприятливої дії – неспецифічний вплив речовини, яка застосовується для перев'язок, а ефект механічного очищення рани – в асептичних умовах. Для вологих некрозів, при мокнутії застосовують так звані волого-висихаючі пов'язки із застосуванням розчинів тих або інших бактерицидних або бактеріостатічеськіх речовин, у жодному випадку не можна використовувати мазевиє пов'язки на ланоліні і вазеліні.
Важливою для очищення рани маніпуляцією є некротомії – розтини некротичних тканин. Некротомії повинні бути окончатимі – у взаємно пересічних напрямах. Завдяки цьому значно поліпшується відтік раневого вмісту і зменшується всмоктування некротичних речовин.
Під час лікування до операції слід проводити етапні перев'язувальні некроектомії під наркозом. Можливі також операційні етапні некроектомії – на великих площах раневих поверхонь (5-10% поверхні тіла) за допомогою дерматома або ножа і тимчасового закриття дефектів ксенотрансплантатамі. Очищення рани від некротичних тканин без оголення поверхонь, що кровоточать, можливо за допомогою хімічного некролізу. Якщо опікові рани сухі (некротичний струп), то наносяться 40% саліцилова мазь або мазь 25% бензолової або молочної кислот. Очищенню рани і її швидкій підготовці до операції сприяє часте ухвалення ванн. У зарубіжних клініках опікові хворі знаходяться в стерильних палатах, де встановлені індивідуальні ванни з електропідігрівом, для нас це поки недоступно, але часте купання хворого, поза сумнівом, залишається важливою умовою одужання опікового хворого.
Застосування всіх цих методів прискорює очищення опікових поверхонь і дозволяє проводити пересадку шкіри на гранулюючі рани не на 28-й день, а на 20-21-й.
Після видалення некротичних тканин якийсь час використовують мазевиє пов'язки для стимуляції зростання грануляції. Вони повинні бути дрібнозернистими («відбиток марлі» після зняття пов'язки), рана без гнійного відокремлюваного і рясного мокнутія. Тільки така рана вважається готовою до пересадки шкірних покривів.
Одномоментно можна пересаджувати шкіру площею до 5-6% поверхні тіла, при обширних поразках хворому необхідні етапні операції. Це значним чином продовжує лікування. Профессор Н.И. Атясов (Росія) підкреслює, що контрольний термін закриття всіх ран – 40-й день після травми. Якщо до цього терміну рану закрити не встигли, вважає професор, це говорить про неефективне лікування. На жаль, наш досвід показує, що при пластиці гранулюючих ран площею більше 20% поверхні тіла останнє закриття рани часто відбувається тільки до 50-м добі. Нерідко при цьому розвиваються контрактури, порушення функції опорно-рухового апарату, інші ускладнення, які збільшують час перебування хворого в стаціонарі і вимагають в подальшому консервативного лікування і хірургічних втручань.

• ХВН при варикозній хворобі нижніх кінцівок. Патогенез. Лікування
• Медичні маски — засіб для захисту особи
• Сучасні засоби для захисту рук
• Комбіноване лікування геморою
• Кріохирургичеськіє методи лікування неоперабельних пухлин органів черевної порожнини.