У когось хвороба тільки починає виявлятися, у когось вона є наслідком перенесених раніше захворювань — тромбофлебіту і флеботромбозів різного генеза, що приводить до самих різних ускладнень. У Україні точної статистики по хронічній венозній недостатності (ХВН) не існує. Наша статистика — незліченна кількість людей з патологією венозної системи. Ось, власне, і всі цифри. У Швеції, наприклад, в 1989 році ХВН або первинний варикоз вен нижніх кінцівок були виявлені у 7 % населення. Своєю думкою з приводу цієї проблеми ми попросили поділитися доктора медичних наук, професора, завідувача кафедрою госпітальной хірургії № 2 Національні медичні університети ім. А. А. Богомольца Володимира Григоровича Мішалова.

За нашими спостереженнями, в Україні сотні тисяч хворих з хронічною венозною недостатністю. Це — збірний термін, об'єднуючий різні захворювання, по суті, симптомокомплекс, що виникає унаслідок природженої або придбаної недостатності клапанного апарату поверхневого або глибокого сегментів венозної системи і характеризується наявністю набряку, болю і трофічних розладів м'яких тканин різного ступеня вираженості.

За течією ХВН розділяють на стадії: компенсація, субкомпенсація і декомпенсація, останні дві характеризуються наявністю трофічних розладів, а у стадії декомпенсації розвиваються необоротні трофічні порушення. Причиною ХВН нижніх кінцівок в основному служать такі захворювання, як варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок і посттромбофлебітічеській синдром нижніх кінцівок і тазу. Інші причини зустрічаються рідко. До них відносяться природжені артеріовенозні дисплазії, а також травми вен.

Що таке варикозне розширення вен? Це — необоротне їх розширення і подовження унаслідок грубих патологічних змін венозних стінок і клапанного апарату. При цьому порушується іннервація, венозна стінка втрачає тонус, первинно або повторно вражаються клапани поверхневих вен і, як наслідок, підвищується внутрішньосудинний тиск. Що привертають до розвитку варикозного розширення вен чинниками можуть бути ослаблення тонусу венозної стінки на тлі гормональної перебудови, природжена відсутність або недорозвинення венозних клапанів, спадкова слабкість соєдінітельнотканних структур організму, включаючи стінки судин. Причинами розширення вен є також підвищення гідростатичного тиску у венозних стовбурах, порушення метаболічних процесів в клітках гладких м'язів венозної стінки і поступове розширення просвіту підшкірних і перфорантних вен. В результаті розвивається відносна недостатність клапанів, вони залишаються інтактнимі, але їх стулки не стуляються і не перекривают повністю просвіт судини, що приводить до ще більшого підвищення венозного тиску. Виникає венозний рефлюкс крові зверху вниз по підшкірних венах і занедбаність крові з глибоких вен в поверхневі по перфорантних венах. Ці чинники в сукупності дають клінічну картину: відчуття тяжкості і розпирання в ногах, швидка їх стомлюваність, судоми в литкових м'язах, парестезії, набряки гомілок і стоп. Щонайменша травма вен може сприяти приєднанню інфекції і розвитку запалень шкіри. Жінки варикозним розширенням вен страждають частіше, ніж чоловіки.

ХВН може супроводжуватися такими ускладненнями, як трофічні виразки, гострий тромбофлебіт, кровотечі з варикозних вузлів, які іноді можуть приводити до смерті хворого. Наприклад, на фоні ХВН при висхідному тромбозі великої підшкірної вени тромби можуть відриватися і з потоком крові переміщатися в легеневу артерію, викликаючи оклюзію як правої, так і лівої її гілки, тим самим сприяючи виникненню найгрізнішого ускладнення — тромбоемболії легеневих артерій (ТЕЛА). У Сполучених Штатах Америки, наприклад, від цього ускладнення щорічно гинуть більше 300 тисяч людей, в Україні статистики відносно ТЕЛА немає. Але якщо у 5-7 % хворих з ХВН, які з профілактичною метою застосовуватимуть венотоникі, не виникне смертельної тромбоемболії легеневих артерій, якщо ці препарати будуть вчасно призначені при всіх станах, які теоретично можуть привести до розвитку ТЕЛА, це можна вважати великою перемогою вітчизняної профілактичної медицини.

Для того, щоб не виникало вищеперелічених ускладнень, ХВН необхідно виявляти на ранніх стадіях. З цією метою раніше проводилися профілактичні огляди, які, звичайно, було б бажано відновити. Ранній діагностиці також повинна сприяти планована державою система сімейної медицини. Тим паче, що діагноста ХВН особливих труднощів не представляє. Правильний діагноз можна встановити вже при першому опиті і огляді пацієнта методом пальпації. Серед функціональних проб, які дозволяють виявити недостатність клапанів поверхневих і перфорантних вен, прохідність і стан глибоких вен, найбільш широке використання отримали проби Броді-троянова-тренделенбурга, Претта і Мейо-претта. Останніми роками з розвитком нових діагностичних технологій з'явилися сучасні методи діагностики поразок вен кінцівок і тазу. Особливу діагностичну цінність представляє рентгеноконтрастне дослідження вен — флебографія.

Лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок включає ськлеротерапію, консервативні, хірургічні і комбіновані методи. На жаль, стверджувати, що той або інший метод лікування на сьогоднішній день є золотим стандартом, не можна. Лікування ХВН до цих пір здійснюється згідно принципу — скільки лікарів, стільки і думок. З одного боку, це добре, коли лікар в своїх думках спирається на власний досвід, з іншої — погано, тому що методи лікування цієї патології настільки добре відпрацьовані, що пора давно зробити вибір на користь ефективного кінцевого результату. Зокрема, якщо ХВН пов'язана з варикозним розширенням вен, то на як можна ранньому етапі необхідно почати лікування. До появи патологічних змін необхідно застосовувати ендоваськулярную електрокоагуляцію, склерозуючу терапію, лазерні методи, які використовуються при лікуванні поверхневих вен. Оперативний метод лікування є найбільш поширеним, до нього пред'являються певні вимоги він носить поетапний характер. В даний час найчастіше проводять операцію Троянова-тренделенбурга в сукупності з операцією Бебкока або Маделунга і лігатурними методами або операцією Бебкока з склерозуючим лікуванням в післяопераційному періоді.

Ськлеротерапія як самостійний метод лікування призначається тільки за строгими свідченнями на початкових стадіях варикозного розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Популярність методу пояснюється, з одного боку, його простотою, можливістю проведення в поліклінічних умовах, непоганим косметичним ефектом; з іншої — появою на фармацевтичному ринку нових надійних склерозуючих засобів. Компресійний метод — тобто постійне носіння еластичних бинтів, панчох, тугих пов'язок, показаний не кожному пацієнтові, особливо в жарку пору року. Одужання не наступає, але зменшуються лише відчуття тяжкості в ногах, розпирання і т.д. Компресійна терапія певною мірою є профілактикою прогресування варикозного розширення поверхневих вен, сприяє зменшенню застійних явищ в нижніх кінцівках, знижує вірогідність розвитку гострого тромбозу і запальних явищ.

Консервативне лікування повинне бути медикаментозним, направленим на поліпшення мікроциркуляції в тканинах, підвищення венозного тонусу, купірування запального процесу, поліпшення роботи клапанного апарату. В даний час існують десятки різних видів і груп препаратів, які призначають за свідченнями, всі вони відрізняються по ефективності. Кажучи про флеботропних препарати, або, як їх ще називають, венотониках, які на українському ринку представлено декілька видів, слід зазначити, що найбільша кількість статей, досліджень в світі присвячено препарату Детралекс (Servier, Франція). Ефективність інших флеботропних препаратів менш доведена.

Для того, щоб представити можливості застосування препарату Детралекс, я спиратимуся на єдині Рекомендації американського венозного форуму по лікуванню ХВН (2001), які включають медикаментозне лікування. Учені мають рацію, вважаючи, що еволюція медикаментозного лікування у всіх областях медицини не могла не послужити поштовхом до істотного прогресу в лікуванні ХВН. Мета рекомендацій — вибір оптимальних препаратів при даному захворюванні. У число досліджуваних американськими ученими веноактівних засобів увійшли: препарати натурального походження — бензопірони, кумаріни, флавони і флавоноли, флавани і флаванони, сапонозіди, рослинні екстракти.

Як показали результати багатоцентрових рандомізірованних контрольованих плацебо досліджень по вивченню механізму дії мікронізірованного діосміна, препарат Детралекс збільшує венозний тонус і лімфовідтікання, зменшує підвищену проникність і підвищує резистентність капілярів. Крім того, останні експериментальні дослідження продемонстрували зменшення взаємодії лейкоцитів і ендотелію в умовах ішемії-реперфузії. У групі раніше лікованих мікронізірованним діосміном пацієнтів зменшення адгезії нейтрофілів в капілярних для поста венулах спостерігалося через 30 хвилин, 2 години і 24 години після реперфузії. У інших експериментальних дослідженнях по вивченню мікроциркуляції показано, що мікронізірованний діосмін достовірно інгібірує адгезію і міграцію лейкоцитів в умовах ішемії-реперфузії, що свідчить про захисний вплив препарату на тканині. Дослідження з використанням декстрана, міченого флуоресцин-ізотіоцианатом, в якому при вивченні мікроциркуляції використовувалися топічеськіє аплікації гістаміну, брадікиніна і лейкотрієна В4 з метою порушення мікроциркуляції і посилення пропотівання формених елементів крові через судинну стінку, показало, що попереднє лікування Детралексом дозволяє уникнути ушкоджувальної дії проїнфламаторних медіаторів на мікроциркуляцію. Вплив препарату на мікроциркуляцію вивчався з використанням лазерної доплерівською флуометрії. Пацієнти з помірною венозною недостатністю приймали мікронізірованний діосмін по 1 г в добу. Після трьох місяців лікування спостерігалося підвищення парціального тиску кисню в тканинах — ТcPO2, і зменшувалося ТcPCO2.

Не дивлячись на те, що механізм дії більшості вивчених флеботропних препаратів — флавоноїдов — вимагає додаткових уточнень, дослідження з мікронізірованним діосміном довело його вплив на процеси лейкоцитарно-ендотеліального взаємодії, що, ймовірно, зменшує запальні прояви у пацієнтів з ХВН. У розділі медикаментозного лікування Рекомендацій найбільше число наукових доказів представлене відносно ефективності мікронізірованного діосміна — Детралекса, що говорить про особливу до нього увагу з боку медичної громадськості.

Вважається, що застосування веноактівних препаратів сприяє швидшому загоєнню трофічних виразок, що виникають на фоні ХВН. Дослідження показали, що застосування венотоников, зокрема Детралекса, сприяє швидшому (у 3 рази) загоєнню трофічних виразок. Так, в групі з 100 чоловік при використанні Детралекса загоєння виразок відмічене у 70, тоді як в групі контролю — тільки у 20 пацієнтів.

Наша клініка є однією з ведучих в Україні і має в своєму розпорядженні значний досвід як в діагностиці і лікуванні ускладнених і неускладнених форм ХВН, так і в терапії такого її грізного ускладнення, як тромбоемболія легеневих артерій. Разом з хірургічним лікуванням у нас комплексно застосовується венотоник Детралекс, ефективність якого доведена в результаті багаторічного практичного застосування.

У всьому світі лікування ХВН направлене на продовження життя пацієнта і збереження її якості. Використання флеботропних препаратів достовірно впливає на останній показник. Цікаво, що дослідження американських учених проводилися по чотирьох параметрах захворювання: фізичний параметр — коли людина скаржиться на те, що йому часто буває важко ходити, він не може піднятися по сходах, виконувати домашню роботу, йому важко нахилятися; больовою — коли біль обмежує рухи, порушує сон, пацієнт не може нормально відпочивати або зосередитися в роботі; психологічний — коли хворий вимушений дотримувати якісь обережності, біль викликає страх перед захворюванням і соціальний — коли людина не може займатися спортом, довго знаходитися в машині і т.д. Це говорить про те, що проблема хронічної венозної недостатності є не тільки медичною, але і соціальною.

Досвід показує, що шукати окремий шлях в медичній науці, прийнятний тільки для однієї країни, недоцільно. При виборі схеми лікування слід керуватися рекомендаціями, затвердженими в світі, які створені за наслідками великого числа багатоцентрових рандомізірованних досліджень, що проводяться одночасно в багатьох крупних клініках різних країн світу. Це та істина, яку ми повинні враховувати, призначаючи хворому той або інший препарат.

І ще один момент, на якому б хотілося зупинитися. На жаль, наша медицина розділилася на медицину для багатих і бідних. Останнім призначають препарати дешевше, незалежно від того, ефективні вони чи ні, головне — щоб совість лікаря була чиста. Пацієнтам забезпеченим пропонується вибір серед найбільш ефективних лікарських засобів, які застосовуються у всьому світі. Я ж вважаю, що медицина повинна бути на всіх одна і на вибір має право кожна людина.

P.S. Багато питань лікування захворювань судин, зокрема ХВН і серця, систематично освітлюватимуть в новому науково-практичному журналі «Серце і судіні».

• Хірургічне лікування опіків
• ХВН при варикозній хворобі нижніх кінцівок. Патогенез. Лікування
• Медичні маски — засіб для захисту особи
• Сучасні засоби для захисту рук
• Комбіноване лікування геморою