Останніми роками досягнуті значні успіхи в діагностиці і терапії виразкової хвороби, численні дослідження істотно розширили наші уявлення про етіологічну структуру захворювання і його патогенетичні особливості. Поширеність виразкової хвороби в Україні, країнах ближнього і далекого зарубіжжя як і раніше не має тенденції до зниження, а виникаючі ускладнення часто загрожують життю хворого і вимагають хірургічної корекції.

Найбільш частою причиною ЯБ в даний час вважається хелікобактерна інфекція. Helicobacter pylori (НР) індукує запальну реакцію і пошкодження слизистої оболонки шлунку. Крім того, вона порушує систему міжклітинних взаємин, регулюючих систему гастріна, оскільки при освіті навколо неї «лужної хмари» з іонів амонія знімається гальмування в кислому середовищі секреції гастріна G-клітками, що існує в нормі. В той же час, дія на слизисту оболонку гастродуоденальної зони чинників агресії і зниження функціонування чинників захисту є основною патофізіологічною детермінантой в розвитку виразкової хвороби. Тому противиразкова терапія повинна включати як антисекреторні препарати, так і препарати, призначені для ерадикації НР. Стандартна ерадікационная терапія є комбінацією інгібітору протонної помпи (Н+/К+-АТФазы), двох антибактеріальних препаратів і субцитрата вісмуту.

Не дивлячись на успіхи сучасного консервативного лікування, важкий перебіг виразкової хвороби, часто рецидивуюча або така, що супроводжується ускладненнями картина захворювання деколи не дають можливості ухвалити однозначне рішення щодо вибору тактики лікування. У таких хворих деколи тільки хірургічне втручання може зробити істотний вплив на перебіг патологічного процесу. І якщо прийняти до уваги, що виразкова хвороба — це хронічно протікаюче захворювання, здатне приводити до цілого ряду жізнеугрожающих ускладнень, то лікування цих пацієнтів може бути як терапевтичним, так і хірургічним. Дуже важливим є сумісне рішення фахівців терапевтичного і хірургічного профілів про алгоритми і стандарти лікування хворих.

На превеликий жаль, ряд провідних терапевтів вельми агресивно відноситься до хірургічного лікування виразкової хвороби. Ми робимо загальну справу і в першу чергу повинні думати про пацієнтів, попереджати жізнеугрожающие ускладнення, які нерідко мають несприятливий результат або є причиною функціональної неефективності оперативного втручання.

Крім того, на вибір тактики лікування хворих з ЯБ не може не впливати конкретно існуюча соціально-економічна ситуація, коли адекватна лікарська терапія для час-ті пацієнтів дуже дорога і набагато перевищує витрати на хірургічне лікування. Існує також група пацієнтів, рефрактерних до дії противиразкових препаратів. Таким чином, серед всіх хворих ЯБ пацієнти, що підлягають хірургічному лікуванню, мають велику питому вагу.

В той же час складною проблемою, яка вимагає подальшого наукового пошуку і практичного рішення, є ускладнені форми захворювання, оскільки медикаментозна терапія у ряду хворих не знижує частоту ускладнень виразки, а лише відсовує їх появу на пізніший термін. Існує думка, що від 30 до 50% хворих з гастродуоденальними виразками слабо реагують на антисекреторне медикаментозне лікування, вони складають основну групу хворих, у яких виникають ускладнення виразкової хвороби. У таких випадках тільки оперативне лікування може зробити істотний вплив на перебіг захворювання.

Що ж, на нашу думку, необхідно зробити для вирішення виниклих проблем? Як можна розглядати цю проблему при ухваленні закону про страхову медицину?

Ми вважаємо, що, по-перше, було б корисно гастроентерологам, терапевтам і хірургам створити єдину клинико-статистичну класифікацію виразкової хвороби на основі МКБ-10, що дозволяє формувати клінічний діагноз з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, активності виразкового процесу і наявності ускладнень. Єдиний підхід до постановки клінічного діагнозу, єдине розуміння критеріїв, що характеризують окремі класифікаційні ознаки, дозволять уніфікувати і стандартизувати розподіл медичних ресурсів.

По-друге, наявність єдиного класифікаційного підходу дозволить сформувати перелік станів, що розподіляє хворих для амбулаторного і стаціонарного лікування, залежно від рівня лікувальної установи, що надає медичну допомогу, і тяжкість перебігу захворювання. Такий підхід багато в чому допоможе вирішити проблему вибору методу лікування, визначити перелік і об'єм діагностичних процедур і лікувальної допомоги конкретному хворому.

Виразкова хвороба у всьому світі — терапевтична проблема. Але чи можемо ми повністю перенести західні стандарти в нашу охорону здоров'я? Мабуть, немає. Це повинно відбуватися поступово, з формуванням пріоритетів медикаментозної терапії.

Що ж відбувається у нас? У останні 10 років намітилася стійка тенденція до зниження числа планових операцій в 2-2,5 разу, а в спеціалізованих хірургічних відділеннях ця динаміка ще більш виражена — в 6-12 разів. В той же час, за даними більшості авторів (А. А. Грінберг, 1997; У. Ф. Саєнко, 2002; P. E. Donahue і соавт., 1996; J. Herman і соавт., 1998), збільшується кількість невідкладних оперативних втручань при проривних виразках, що кровоточать, летальність при яких складає від 5,6 до 20,4% (N. H. Chou і соавт., 2000; A. Garripoli і соавт., 2000; T. Sillakivi і соавт., 2001). За нашими даними, кількість перфоратівних виразок шлунку і дванадцятипалої кишки щорічно збільшується на 5-8%, за останні 10 років їх кількість зросла в 3,7 разу.

Практично не змінилася кількість оперованих хворих з приводу такого грізного ускладнення ЯБ, як кровотеча (0,6 на 10 тисяч населення), що обумовлене розробкою і впровадженням ефективних методів локального малоінвазивного гемостаза у виразці, тоді як колічест-во хворих, що вимагають госпіталізації у зв'язку з цим ускладненням, продовжує рости. Важливість цієї проблеми обумовлена ще і тим, що летальність в цій групі хворих в 10-12 разів вище, ніж при плановому лікуванні виразкової хвороби.

У своїй повсякденній практичній діяльності ми виділяємо абсолютні і відносні свідчення до хірургічного лікування. Абсолютними свідченнями є термінові: перфорація виразки, профузноє кровотеча, що не купірується консервативно, і відстрочені: декомпенсированний стеноз вихідного відділу шлунку, нестійкий гемостаз або рецидивуюча кровотеча. Відносні свідчення — виразки рефрактерниє до консервативної терапії або часто рецидивують (більше 2 разів на рік при проведенні комплексного лікування), з наявністю ускладнень в анамнезі, а також виразки в області кардії, великої кривизни і в прівратникової частини шлунку, непіддатливі консервативному лікуванню протягом 8 тижнів.

Досвід планового хірургічного лікування виразкової хвороби, заснований на більше 5 тисячах операцій, дозволив виробити нам певні підходи до хірургічного лікування ЯБ. Основним завданням планового оперативного лікування при виразковій хворобі є створення в післяопераційному періоді умов для ліквідації чинників агресії в гастродуоденальній області з одночасним зниженням летальності і максимальним зменшенням побічних ефектів. При виразці дванадцятипалої кишки — це дія на кислотопродуцирующую зону, ефективність операції визначається рівнем придушення шлункової секреції; при виразці шлунку — дія на зону виразкового інфільтрату, що надалі дозволяє нормалізувати трофічні порушення і створити умови для стабілізації гистоструктурних змін в слизистій оболонці шлунку.

Слід зазначити, що головна мета ургентного оперативного втручання при перфоратівной виразці шлунку або дванадцятипалої кишки — врятування життя хворого. Вибір методу оперативної допомоги і його радикальність багато в чому залежать від конкретної клінічної ситуації — віку хворого, супутньої патології, ступеня операційного ризику.

У структурі оперативних втручань при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки найбільш виправданими при домінуванні нервового механізму регуляції кислотоутворення є селективна проксимальная ваготомія або селективна проксимальная ваготомія з різними варіантами дуоденопластіки. Превалювання гуморальної ланки механізмів регуляції, яке виражається гіперплазією гастрінпродуцирующих кліток антрального відділу шлунку з одночасним зниженням кількості соматостатінпродуцирующих кліток, відмічено у 10% хворих. В цьому випадку показано виконання піддіафрагмальної стволової ваготомії з антрумектомієй, як операції, що впливає відразу на два механізми регуляції кислотоутворення в шлунку: нервовий і гуморальний. Основною операцією при виразковій хворобі шлунку залишається резекція з тенденцією до зменшення її об'єму і збереженням сторожа і пасажу по дванадцятипалій кишці.

Невід'ємним етапом підготовки хворого до операції є проведення курсу противиразкової терапії, сприяючого не тільки зменшенню дратівливої дії на слизисту шлунку і дванадцятипалої кишки кислотний-пептичного чинника, але і направленого на ліквідацію хелікобактерного обсіменіння.

У передопераційному періоді хелікобактерне заселення слизистої оболонки антрального відділу шлунку нами було виявлено в 78% випадків при шлунковій і в 94% випадків при дуоденальній локалізації виразки. За даними Э. М. Перкина і соавт. (1995), бактерійна обсемененность після операції не тільки відповідає початковому рівню, але і має тенденцію до наростання в антральном відділі і в зведенні шлунку. Неусунена бактерійна інвазія в післяопераційному періоді сприяла розвитку ерозійного антрального гастриту і дуоденіта, знижувала фізіологічну резистентність покривного епітелію, утрудняла репаратівниє процеси.

З впровадженням малоінвазивної хірургії лапароскопічні операції стають альтернативою відкритих методів, займаючи реальне місце в хірургічному лікуванні виразкової хвороби. P. Goh і C. Kum в 1992 році першими в світі успішного провели лапароскопічну резекцію шлунку. Останніми роками в провідних хірургічних центрах світу стали широко упроваджуватися різні методики лапароскопічних ваготомій. Достатньо ефективною і технічно здійснимою на сьогодні вважається лапароськопічеські модифікована операція по J. L. Hill і C. J. Barker — передня селективна проксимальная і задня стволова ваготомії. Віддалені результати цих операцій при відчутних перевагах не поступаються за якістю і надійності операціям з використанням рутинних методик. В той же час слід зазначити, що обов'язковою умовою проведення лапароскопічних операцій (органосохраняющих з використанням ваготомії або резекціях) є наявність надійної матеріально-технічної бази і висококваліфікованих кадрів.

• Хірургічне лікування опіків
• ХВН при варикозній хворобі нижніх кінцівок. Патогенез. Лікування
• Медичні маски — засіб для захисту особи
• Сучасні засоби для захисту рук
• Комбіноване лікування геморою