|
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це гостра оклюзія гілок легеневої артерії тромбами, що утворилися у венах великого круга кровообігу. Актуальність цієї проблеми (після частоти тієї, що зустрічається, летальності, впливу на прогноз хворих) можна сміливо поставити в один ряд з актуальністю інфаркту міокарда і інсульту, разом з тим ТЕЛА рідко сприймається нами з такою ж увагою.
. І самі лікарі, і населення часто і не підозрюють, наскільки часто насправді зустрічається ця патологія, який величезний відсоток смертей викликає, чим чревата перенесена ТЕЛА у пацієнтів, що вижили. Значне число випадків ТЕЛА залишаються непоміченими, а точніше – «помічаються» лише на розтині. Саме ТЕЛА, на думку фахівців, складає не менше третини всіх випадків раптової смерті і обумовлює левову частку смертей кардіологічних хворих.
Але чи торкається ця проблема тільки кардіологів і судинних хірургів? Ні в якому разі не немає! – в цьому переконані провідні фахівці, яким доводиться стикатися з проблемою ТЕЛА найчастіше.
Наша газета організувала круглий стіл, присвячений проблемі ТЕЛА, за участю самих різних фахівців хірургічного і терапевтичного профілів. Представляємо увазі наших читачів їх думки про ТЕЛА. Упевнені, що вони будуть корисні для кожного практичного лікаря незалежно від спеціальності і місця роботи.
Член-кореспондент АМН України, завідувачка кафедрою госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця, доктор медичних наук, професор Катерина Миколаївна Амосова представила точку зору кардіолога на проблему тромбоемболій легеневої артерії, акцентувавши увагу на чинниках ризику цієї патології і тактиці її первинної і вторинної профілактики.
– ТЕЛА має встановлені чинники ризику. До таких відносяться, перш за все, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок і тазу, хронічна серцева недостатність із застоєм крові у венах великого круга кровообігу, фібриляція передсердя, ожиріння, переломи кісток, онкологічні захворювання, використання пероральних контрацептивів, порушення в системі гемостаза (сприяючі тромбоутворенню), ряд інших захворювань і патологічних процесів, а також всі операції на органах черевної порожнини, малого тазу, ортопедичні операції. Залежно від цих чинників ризику можна виділити два основні варіанти ТЕЛА: що виникає у хворих без істотної патології серцево-судинної системи і що розвивається на тлі органічних захворювань серця, в більшості випадків з хронічною серцевою недостатністю. Таким чином, в практику кардіолога ТЕЛА часто виступає «другим» діагнозом – разом з інфарктним для поста кардіосклерозом, хронічною серцевою недостатністю (ХСН) стадії IIA і више.
Діагноста ТЕЛА має свої особливості залежно від масивності тромбоемболії. Розрізняють два основні синдроми – синдром гострого легеневого серця і синдром інфаркту легені. При масивній і субмасивній тромбоемболії, як правило, є клінічна картина гострої правошлуночкової недостатності унаслідок гострого перевантаження правого шлуночку опором аж до обструктивного кардіогенного шоку і раптової смерті у важких випадках. При тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії тиск в системі легеневої артерії, як правило, додатково не підвищується або підвищується трохи, і в основі клінічних проявів часто лежить синдром інфаркту легені. Цей варіант перебігу ТЕЛА нагадує клініку банальної пневмонії і вимагає відповідної диференціальної діагностики.
Серйозною проблемою є те, що ТЕЛА – захворювання, як правило, повторюється. У переважної більшості таких пацієнтів відбуваються повторні епізоди тромбоемболій, хоча вони відрізняються по ступеню вираженості (масивні, субмасивні, немасивні). Немасивні тромбоемболії (дрібних гілок легеневої артерії) мають стерту і неспецифічну клінічну картину (т.н. «синдром малих ознак») і часто залишаються нерозпізнаними. Наслідком таких повторних і часто нерозпізнаних і нелікованих належним чином тромбоемболій стає тромбоемболічна для поста легенева гіпертензія.
Дуже часто до кардіолога звертаються пацієнти, у яких є ІБС (стенокардія того або іншого ступеня вираженості, деколи перенесений інфаркт міокарда), артеріальна гіпертензія, фібриляція передсердя, задишка при незначному фізичному навантаженні і часом у спокої. Нерідко у таких пацієнтів одишечний синдром звично відносять на рахунок коронарогенної патології і лівошлуночкової серцевої недостатності. Проте сьогодні, коли є можливість неінвазивного (непрямого) визначення тиску крові в малому крузі кровообігу за допомогою доплерівського дослідження транстрікуспідального кровотоку, у дуже багато таких хворих реєструється підвищений артеріальний тиск в легеневих артеріях. Тому сьогодні ми все частіше доповнюємо діагноз тромбоемболічною для поста легеневою гіпертензією, яка в більшості випадків і виступає причиною цього одишечного синдрому у хворих, що вже мають кардіальну патологію.
Чому «тромбоемболічна» для поста? Абсолютно чітко встановлено, що якщо тиск крові в легеневій артерії вище 55 мм рт. ст., ця гіпертензія не може бути пасивною, венозною, пов'язаною тільки з недостатністю лівих відділів серця. Тому якщо у хворого з діагнозом ІБС є виражена задишка, а тиск систоли в легеневій артерії складає 60 мм рт. ст. або вище, це свідчить про наявність тромбоемболічної для поста легеневої гіпертензії як провідної причини одишечного синдрому.
Уточнення діагнозу вносить істотні корективи до тактики лікування таких пацієнтів. Хотілося б підкреслити, що проблема рецидивуючої ТЕЛА автоматично актуалізує іншу проблему – тромбоемболічній для поста легеневій гіпертензії, причому такі хворі найчастіше знаходяться у веденні кардіолога, а не судинного хірурга. Ця патологія достатньо поширена, проте на сьогодні діагностується значно рідше, ніж слідувало б, – не тільки тому, що багатьом пацієнтам не проводиться доплерівське дослідження з визначенням тиску в легеневих судинах, але і тому, що, навіть якщо таке дослідження проведене, лікарі на цю проблему нерідко не звертають особливої уваги.
Разом з тим цей критерій – 55 мм рт. ст. при неінвазивному дослідженні – дуже умовний і служить тільки для первинного орієнтування лікаря. У всіх європейських рекомендаціях стандартом встановлення діагнозу активної (артеріальною) легеневої гіпертензії, тобто пов'язаною з первинним звуженням легеневих артеріол і артерій, є безпосередня катетеризація легеневих судин, тобто інвазивний спосіб вимірювання тиску крові. При цьому одночасно вимірюється також легочно-капілярний тиск, що дозволяє чітко провести диференціальну діагностику між активною і пасивною легеневою гіпертензією. У Україні, на жаль, проведення такої інвазивної діагностики достатнє проблематично – головним чином через дефіцит необхідного устаткування.
Слід мати на увазі, що у хворих з високою легеневою гіпертензією проведення інвазивних втручань пов'язане з певним ризиком ускладнень самої процедури аж до раптової смерті. Тому в даний час ми широко користуємося непрямим методом визначення легеневої гіпертензії; разом з тим слід пам'ятати про обмеження цього методу і при сумнівних показниках рекомендувати інвазивний метод.
Оскільки лікування тромбоемболії легеневої артерії і тромбоемболічної для поста легеневої гіпертензії – достатньо складне завдання, при рішенні якої ми далеко не завжди можемо досягти успіху, наріжним каменем залишається профілактика ТЕЛА – як первинна, так і вторинна. Хворому з наявністю чинників ризику тромбоемболій необхідно своєчасно відкоректувати тактику ведення, що залежить від того, які чинники ризику домінують.
В більшості випадків ефективною мірою профілактики є призначення низькомолекулярних гепарінов, непрямих антикоагулянтів, що особливо важливе у хворих з наявними венозними тромбозами і тромбофлебітом глибоких вен нижніх кінцівок. Важливо пам'ятати і про підвищений ризик ТЕЛА у пацієнтів, які тривалий час іммобілізіровани після операцій або травм; для цих хворих, крім корекції змін згортаючої системи крові, дуже важлива рання активізація. Для пацієнтів з менш значущими чинниками ризику (ожиріння, прийом пероральних контрацептивів) питання про тактику профілактики тромбоемболій вирішується індивідуально в кожному випадку (боротьба з ожирінням, збільшення фізичних навантажень, еластичне бинтування нижніх кінцівок і т. д.).
Не менш важлива і вторинна профілактика у хворих з наявністю епізодів ТЕЛА в анамнезі. Як правило, вторинна профілактика також включає тривалий прийом непрямих антикоагулянтів, тривалість якого варіює залежно від конкретної ситуації. Наприклад, якщо у хворого ТЕЛА відбулася після урологічної операції, тобто на сьогодні основний чинник ризику тромбоемболічних ускладнень перестав діяти, такому пацієнтові звичайний достатньо 3-місячного курсу профілактики антикоагулянтами. Якщо ж у пацієнта є хронічний тромбофлебіт вен нижніх кінцівок, ХСН, фібриляція передсердя або будь-яке інше хронічне захворювання, яке складає постійний ризик для тромбоемболічних ускладнень, такому хворому необхідна антікоагулянтная профілактика довічно.
Завідувач відділом анестезіологиі і інтенсивної терапії Інституту хірургії і трансплантології АМН України, кандидат медичних наук Андрій Петрович Мазур коротко охарактеризував принципи ведення хворих з ТЕЛА.
– Частота ТЕЛА, за даними розвинених країн, складає в середньому 70 на 100 тис. населення, і хоча в Україні така статистика не ведеться, можна припускати, що в нашій країні ситуація приблизно така ж. І хоча тактика лікування і профілактики ТЕЛА постійно удосконалюється, останніми роками значних змін в частоті цього серйозного тромбоемболічного ускладнення не наголошується. Багато в чому це обумовлено тим, що при лікуванні хворих дуже рідко акцентується увага на впливі на чинники ризику ТЕЛА, тобто її попередження. Якщо ТЕЛА вже розвивається, то доля хворого зазвичай незавидна: в більшості випадків він або гине, або довічно страждає від наслідків ТЕЛА і її рецидивів. Не дивлячись на те що частота ТЕЛА сопоставіма з рівнем інсультів, а її наслідки не менш значущі, відповідної програми по боротьбі з ТЕЛА у нас поки немає.
Проте певні досягнення в лікуванні ТЕЛА на сьогодні є. При підозрі на ТЕЛА дуже важливо, щоб пацієнт потрапив до лікувальної установи, в стінах якого може бути забезпечена і швидка адекватна діагностика, і належне лікування. Зокрема, Інститут хірургії і трансплантології АМН України такі умови повністю забезпечує: крім простих методів діагностики (ЕКГ, ЕХОКГ, рентген-дослідження і ін.), нами широко застосовується ангиопульмонографія, завдяки якій можна швидко і точно визначити об'єм поразки, на підставі чого ухвалювати рішення про тактику лікування. Для уточнення діагностичної і лікувальної тактики принципово важливо на першому етапі оцінити всі ризики для даного хворого.
Тактика лікування варіює у кожному конкретному випадку. За наявності сердечно-легочной недостатності перш за все необхідно нормалізувати перфузію легенів, усунути перевантаження шлуночків, після чого необхідно приступати до лікування власне тромбоемболії. Залежно від об'єму поразки, термінів з початку захворювання і стану хворого з цією метою застосовуються або гепарін, або тромболітіки; у ряді випадків може бути показана операція. Спори про те, що краще – операція або тромболізіс, у всьому світі продовжуються, але слід підкреслити, що і та, і інша тактика можуть забезпечити дуже хороший ефект. Вибір на користь медикаментозної або хірургічної тактики лікування тромбоемболії повинен робитися усвідомлено, з урахуванням всіх свідчень і протипоказань. Хоча в більшості випадків найраціональніше удаватися до тромболізісу, можливі і ситуації, при яких проведення тромболітічеськой терапії протипоказане, наприклад, при ТЕЛА у багатьох акушерсько-гінекологічних і урологічних хворих (після пологів, кесаревого розтину, операцій на передміхуровій залозі); у цих випадках на перший план виступає оперативне лікування. Деколи доводиться доповнювати тромболітічеськую терапію хірургічним втручанням – у ряді випадків крупні тромби не лізіруются, а просто розм'якшуються і фрагментуються при тромболізісе, і потрібне додаткове видалення тромбів з русла легеневої артерії механічно. Крім того, оперативне лікування тромбоемболій застосовується у випадках «старих» тромбів, коли стан пацієнта після ТЕЛА нормалізований, проте ризик розвитку тромбоемболічної для поста легеневої гіпертензії вимушує нас вдаватися до хірургічного видалення тромбів.
Згодом важливо також забезпечити надійну профілактику повторних емболій. З метою профілактики може встановлюватися кава-фільтр (за свідченнями), застосовуються різноманітні стратегії ведення пацієнта залежно від конкретної ситуації. Минулого року на I з'їзді судинних і ендоваськулярних хірургів був представлений консенсус по профілактиці, діагностиці і лікуванню тромбоемболічних ускладнень, який стане корисним керівництвом для лікаря, що стикається з цими проблемами в своїй практиці. Консенсус не є юридично обов'язковим документом, прямим керівництвом до дії, але дозволяє лікареві розібратися з перевагами і недоліками тих або інших методів і усвідомлено, грунтуючись на доказовій базі, зробити вибір на користь певної тактики ведення хворого. Тому ми покладаємо великі надії на цей консенсус.
Про місце рентгенендоваськулярной хірургії в діагностиці і лікуванні ТЕЛА розповів керівник відділу ендоваськулярной хірургії і ангиографії Інституту хірургії і трансплантології АМН України, доктор медичних наук Сергій Миколайович Фуркало– Рентгенендоваськулярниє технології відкривають перед нами широкі можливості як в діагностиці, так і в лікуванні тромбоемболічних ускладнень.
Так, ангиографія на сьогодні залишається дослідженням, яке по праву можна назвати золотим стандартом для визначення локалізації, масивності ТЕЛА і можливостей її подальшого лікування, перш за все хірургічного. Завдяки цьому методу можна визначити наявність, розмір, кількість, розташування тромбів в порожнистій вені, правих відділах серця, легеневих артеріях.
Друга велика частина нашої роботи – лікувально-профілактичні методики. У ряді випадків ми встановлюємо кава-фільтри – механічні пристрої, які імплантуються в нижню порожнисту вену. Основними свідченнями до цієї процедури є рецидивуюча тромбоемболія легеневої артерії, масивний тромбоз клубових вен з «свіжими» тромбами, тромбоз нижньої порожнистої вени, що флотують тромби у венах нижніх кінцівок і т.д., тобто стани, які загрожують відривом тромботічеськіх мас з подальшою емболізацией. Кава-фільтр не зменшує ризик відриву тромбу, але уловлює крупні тромботічеськіє маси, попереджаючи розвиток тромбоемболії, в першу чергу – ТЕЛА. В більшості випадків встановлюється постійний кава-фільтр, хоча іноді ми удаємося до тимчасових кава-фільтрам – наприклад, перед складною операцією з високим ризиком тромбоемболій з вен системи нижньої порожнистої вени. Установка кава-фільтра – безпечне втручання, яке може врятувати життя хворому в екстреній ситуації. Така операция не складна сама по собі, достатньо доступна і проводиться в багатьох клініках нашої країни – у всіх обласних центрах і інших крупних лікарнях.
Ми проводимо близько 50 операцій по установці кава-фільтров в рік і на сьогодні маємо вже чималий досвід таких втручань. У ряді випадків ми використовуємо кава-фільтри, які створені безпосередньо за участю наших співробітників на базі інституту і його науково-виробничого об'єднання – тобто спеціально розроблені по конкретному замовленню.
Крім того, рентгенендоваськулярниє технології корисні для досліджень після операції з приводу тромбоемболії легеневої артерії, дозволяючи контролювати ступінь ефективності втручання. Ми працюємо в тісній співпраці з хірургами, які проводять операції тромбектомії. Це дуже складні операції, які проводяться з підключенням апарату штучного кровообігу. Оскільки ендоваськулярная хірургія дозволяє об'єктивно візуалізувати результативність таких операцій, слід підкреслити, що нашими фахівцями ці складні втручання проводяться на достатньо високому рівні, з прийнятними рівнями ефективності і безпеки.
Існують також методики, при яких внутрішньосудинний катетер за допомогою спеціального пристрою розпушує і фрагментує тромб в легеневій артерії, сприяючи його «вимиванню» в дрібніші дистальні гілки, тим самим зменшуючи ризик для пацієнта. У ряді випадків така тактика може бути виправданою, хоча останнім часом ми все частіше віддаємо перевагу стандартній відкритій операції по тромбоекстракциі.
Раніше нами також проводився селективний тромболізіс, тобто використання ендоваськулярних методик для підведення тромболітіка через катетер безпосередньо до тромбу в легеневій артерії, проте на сьогодні доведено, що системний внутрішньовенний тромболізіс нічим не поступається такій методиці по своїй ефективності, будучи безпечнішою і простій процедурою.
Існують і інші методи ендоваськулярних втручань, які можуть бути корисні при ТЕЛА: це і балонна ділатация, і постановка стентів в легеневе русло. Разом з тим ми вважаємо, що, не дивлячись на такі перспективні технології, найбільш ефективним методом боротьби з ТЕЛА є заходи щодо її попередження. На 100% очистити легеневе русло від тромбів і позбавити хворого від всіх наслідок ТЕЛА на сьогодні практично не вдається, що значно впливає на прогноз пацієнта, тому слід зосередити зусилля на профілактиці цієї серйозної патології.Related items
|
Блог 
