Все більше конгресів, наукових конференцій світового і національного рівня присвячуються проблемі цукрового діабету. Безумовно, у зв'язку з цим фактом виникають певні питання, головний з них: чому саме діабету? Що радикально змінилося за останні десятиліття в етіології, лікуванні і профілактиці цього захворювання?

Дійсно, існує ряд серйозних причин, спонукаючих як світову громадськість, так і системи охорони здоров'я різних країн звертати пильну увагу на проблему цукрового діабету.

По-перше, абсолютно очевидне перетворення захворюваності цукровим діабетом на глобальну епідемію. Стрімке зростання числа хворих цукровим діабетом в світі підтверджується численними даними.

По-друге, разом із зростанням числа хворих цукровим діабетом збільшується кількість хворих, страждаючих від ускладнень цього грізного захворювання, що приводить до швидкої інвалідизації.

По-третє, різко зростає смертність, пов'язана з діабетом і його ускладненнями. Так, смертність хворих СД у декілька разів перевищує середньостатистичні показники і в 75-80% випадків викликається серцево-судинними катастрофами.

По-четверте, всі вищеперелічені чинники сприяють стрімкому зростанню витрат на лікування цукрового діабету і його ускладнень, що наносить все більша економічна утрата.

Зараз фахівці достатньо чітко уявляють, що потрібно робити для профілактики виникнення цукрового діабету 2 типи, яких цілей добиватися при терапії діабету, щоб запобігти виникненню ускладнень. Іншими словами, зараз вже достовірно відомо, як боротися з епідемією і як зберегти і продовжити здоров'я мільйонів людей з цукровим діабетом.

У багатьох цивілізованих країнах прийняті жорсткі алгоритми діагностики і терапії цукрового діабету, використовуються сучасні засоби по індивідуальному контролю глікемії і Hba1c (глікозілірованного гемоглобіну). Так, таблетірованниє цукрознижувальні препарати і інсуліни дозволяють досягти цільових рівнів основних показників компенсації діабету і понизити вплив побічних ефектів терапії. Таким чином, сьогодні лікар і хворий СД мають в своєму розпорядженні все, що необхідне для профілактики і ефективного лікування СД: методики, засоби контролю і лікарські препарати.

Але чим більше знатиме про проблему діабету суспільство, а не тільки лікарі і хворі, чим якісний будуть профілактика, діагностика і лікування, тим швидше можна буде зупинити цю глобальну епідемію і зберегти багато і багато мільйонів людських життів.

Інтерв'ю з експертами ВІЗ

Свої погляди на ситуацію з цукровим діабетом, що склалася в світі, висловлюють експерти ВІЗ: професор Рис Вільямс (далі Р. В.) - всесвітньо відомий експерт в області цукрового діабету, один з керівників Програми по цукровому діабету ВІЗ і доктор Джожка Роглік (далі Д. Р.) - технічний керівник цієї Програми.

- Яка ситуація склалася в світі із захворюванням цукровим діабетом?

Р. В.: Проблеми діабету викликають неспокій фахівців у всьому світі, ми знаходимося на шляху до глобальної епідемії діабету. Згідно даним ВІЗ, в 1985 році у всьому світі налічувалося близько 30 мільйонів чоловік, страждаючих діабетом, десять років опісля - 135 мільйонів, в 2000 році - 177 мільйонів, до 2025 року ця цифра подвоїться. Сьогодні дві третини всіх діабетиків проживають в розвинених країнах; у рік 4 мільйони смертей у всьому світі відбувається унаслідок діабету. Таким чином, діабет швидко розповсюджується, вражаючи всю більшу кількість людей, збільшуючи витрати на охорону здоров'я.

Д. Р.: Є переконливі підстави стверджувати, що діабет 2 типи можна попередити і що ці заходи не вимагають великих витрат і складних зусиль: зміна образу життю, пропаганда фізичної активності, підтримка оптимальної маси тіла і зниження ваги для тих, у кого він надмірний. Поширеність діабету 2 типи складає майже 90% від загального числа хворих діабетом в світі. Раніше вважалося, що цей тип діабету вражає тільки дорослих, але сьогодні ця форма все частіше зустрічається у молодих людей і навіть у дітей. Частота розповсюдження діабету 1 типу за останні десятиліття також зросла в деяких країнах серед дітей молодше за чотири роки.

- Чому відбувається масове зростання захворювання діабетом у всьому світі?

Д. Р.: Перш за все, це обумовлено розповсюдженням західного способу життя: малорухливість, дуже калорійне живлення, що у результаті приводить до ожиріння. Генетичні чинники також грають певну роль, але дослідження показують, що вони реалізуються за наявності провокуючих чинників. Глобальне збільшення захворювань діабетом повинно розглядатися в контексті його ускладнень, які стають супутніми захворюваннями.

- Якими саме захворюваннями?

Р. В.: Можливі пізні ускладнення діабету - інсульт, серцево-судинні захворювання, офтальмопатії, нефропатія і ниркова недостатність, поразка нервової системи, порушення периферичної циркуляції крові, стопи, що приводять до проблем, таким як виразки, гангрена, які часто спричиняють за собою ампутацію кінцівки.

- Таким чином, витрати, пов'язані з діабетом, можуть бути величезними?

Витрати на лікування діабету і супутніх захворювань тільки в США в 1997 році склали більше 44 мільярдів доларів. У деяких країнах витрати на лікування діабету є основною частиною всіх витрат на охорону здоров'я.

- А що ж до непрямих витрат?

Д. Р.: В США ця сума досягає 54 мільярдів доларів, для розвинених країн окремі цифри до цих пір не визначені. Ці витрати стають важливим чинником хоч би тому, що в 2025 році багато людей у віці від 45 до 64 років будуть уражено діабетом, майже 170 мільйонів чоловіків і жінок в працездатному віці. Якими можуть бути економічні наслідки, коли 50-річні люди втрачатимуть зір унаслідок діабету, а у 45-річних ампутують нижні кінцівки? І яким ударом для продуктивності суспільства буде втрата такої величезної кількості працюючого населення? Ми не в змозі навіть підрахувати це сьогодні, але ми можемо значно зменшити ці витрати.

- Яким чином можна запобігти такому стрімкому зростанню діабету?

Д. Р.: Принаймні, можна зупинити розповсюдження діабету 2 типи. Я повторюся: цьому сприяють зменшення маси тіла, збільшення фізичних навантажень, здорове живлення. Іншими словами, радикальна зміна типового західного образу життю. Контроль ваги тіла для запобігання діабету демонструють такі країни, як Єгипет, Мальта і США, в яких 25% дітей страждають надмірною вагою або ожирінням. І хоча прямому зв'язку між ожирінням і діабетом 2 типи до цих пір не встановлено, виявлена величезна кількість випадків, коли ожиріння є причиною інсулінорезістентності, тому що чим товще за чоловік, тим більше його потреба в інсуліні.

Основна проблема в тому, що ми не знаємо причин, що викликають діабет 1 типу. Це захворювання, відмінне від діабету 2 типи, виникає, коли клітки підшлункової залози, що виробляють інсулін, руйнуються в результаті імунологічної реакції. Що служить поштовхом для цієї аутоіммунної реакції, невідомо. Достатньо досліджено декілька причин: віруси, недолік грудного вигодовування і раннє годування дитини коров'ячим молоком, зміст азотистих речовин, токсинів в їжі і воді, недостатня опірність організму деяким антигенам, обумовлена, наприклад, надмірним очищенням води в розвинених країнах, проте остаточних причин виникнення діабету 1 типу не знайдено.

- Які конкретні заходи робить ВІЗ для боротьби з діабетом?

Д. Р.: Експертний комітет ВІЗ зайнявся проблемою діабету в 1979 році, перша дослідницька група по вивченню діабету почала свою роботу в 1985 році. Кожна доповідь про виконану цією групою роботі ставав класикою спеціалізованої літератури про діабет. У 1989 році Усесвітня асамблея охорони здоров'я прийняла резолюцію «Про запобігання і контроль діабету», яка стала відомою віхою у вивченні і лікуванні діабету.

ВІЗ керує різними видами діяльності, такими як контроль за усесвітніми витратами, пов'язаними з діабетом, розробка основних положень по попередженню, діагностиці і лікуванню діабету, організація тренінгів і навчання медичних працівників. Ми допомагаємо окремим країнам в розробці власних програм по попередженню і контролю діабету, знайомимо світову громадськість з проблемами діабету. Міжнародна діабетична федерація внесла пропозицію - відзначати Міжнародний день діабету 14 листопада кожного року. Цього дня народився Фредерік Бантінг, чиї дослідження дозволили налагодити виробництво інсуліну. Перший Міжнародний день діабету пройшов в 1991 році і з того часу щорічно проводиться спільно з ВІЗ. З кожним роком все більше країн використовують Міжнародний день діабету для інформування суспільства про проблеми цього захворювання.

Комплексний підхід в терапії цукрового діабету

Мудреці говорили: хто володіє інформацією, той володіє миром. Цю мудрість можна застосувати і в контексті боротьби з діабетом. Багато кроків по запобіганню ситуації, що склалася, вже зроблено.

Відомі чинники, сприяючі реалізації (маніфестації) цукрового діабету (особливий 2 типи), а також способи боротьби з ними, зокрема, зміна образу життю.

Зрозумілі величезна роль і необхідність популяризації інформації про цукровий діабет для профілактики і своєчасної його діагностики.

Існують чіткі критерії і методи постановки діагнозу цукрового діабету.

Доведена провідна роль компенсації СД для прогнозування виникнення і розвитку його ускладнень. Щоденний контроль глікемії і глюкозурії, моніторірованіє рівня Hba1c абсолютно необхідні для профілактики ускладнень цукрового діабету. У численних світових дослідженнях продемонстрована абсолютна необхідність досягнення і постійної підтримки жорстких цільових рівнів глікемії і Hba1c для запобігання розвитку пізніх ускладнень цукрового діабету.

У розпорядженні лікарів і хворих СД є різноманітний спектр діагностичних матеріалів, засобів і пристроїв для забезпечення постійного моніторірованія стану пацієнта.

Провідні фармацевтичні компанії миру пропонують достатній вибір якісних, ефективних і безпечних препаратів для лікування цукрового діабету. Це особливо важливо, оскільки ризик розвитку ускладнень цукрового діабету тісно пов'язаний з якістю терапії і рівнем компенсації діабету, що досягається.

Довгий час основним (або навіть головним) показником ефективності терапії цукрового діабету вважалося визначення рівня глюкози крові натщесерце. На сьогоднішній день єдиний об'єктивний показник, що відображає стан контролю цукрового діабету за останні три місяці, - рівень глікозілірованного гемоглобіну (Нbа1с або А1с).

На жаль, знань у пацієнтів про методи контролю цукрового діабету і їх важливості абсолютно недостатньо. Комплексний підхід в терапії хронічних захворювань вимагає ретельного моніторингу і оцінки стану хворого, обліку ключових значень певних показників і дотримання парадигм для досягнення клінічних цілей. При лікуванні артеріальної гіпертензії - величини артеріального тиску систоли 130 мм рт. ст. і діастоли - 85 мм рт. ст.; при патології коронарних артерій - вміст ЛПНП в крові нижчий за рівень 100 мг/дл. У разі цукрового діабету вміст в крові глікозілірованного гемоглобіну (Hbа1с або А1с) повинен бути щонайменше нижче 7,0 %. Мільйони людей знають величини свого артеріального тиску, мають достатньо вірне уявлення про оптимальні показники ліпідного обміну, проте майже 75% хворих цукровим діабетом не мають уявлення про рівень змісту у них А1с, і таке ж число пацієнтів, ймовірно, не знають оптимальних значень цього показника. Іншими словами, більшість хворих просто не обізнана про значення цільових величин в терапії цукрового діабету.

Методичне керівництво Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association - ADA) рекомендує як цільовий в терапії цукровий діабет рівень А1с менше 7,0%, що відповідає оптимальному рівню контролю глікемії. Дані клінічних досліджень свідчать про значення досягнення цього результату в зниженні риски численних ускладнень захворювання. Підвищення змісту А1с у пацієнтів свідчить про поганий контроль рівня глюкози крові, такі хворі характеризуються підвищеним ризиком розвитку обумовлених цукровим діабетом мікро- і макросудинних ускладнень, включаючи діабетичну ретинопатію, нейропатію, нефропатію і захворювання серцево-судинної системи.

Дослідження, що проводяться протягом більше десяти років, показали значення контролю глікемії і важливість досягнення цільового значення А1с<7,0% у більшості хворих діабетом. Основна частина результатів отримана в рамках двох досліджень, що стали віхами в діабетологиі, - проспектівного діабетологичеського дослідження (United Kingdom Prospective Diabetes Study - UKPDS) і дослідження по контролю і ускладненням цукрового діабету (Diabetes Control and Complications Trial - DCCT). Згідно з наявними даними, зниження А1с на 1% здатне знижувати ризик розвитку серйозних ускладнень захворювання. У дослідженнях продемонстровано значення ретельного контролю глікемії у хворих цукровим діабетом, особливо 2 типи. Комплексний підхід до лікування передбачає ознайомлення з суттю захворювання, дотримання дієти і режиму фізичних навантажень, ретельний самостійний моніторинг і дотримання рекомендацій по лікуванню діабету.

UKPDS - найбільше і найбільш тривале дослідження, проведене у хворих цукровим діабетом 2 типи. Воно продемонструвало істотне зниження риски розвитку ускладнень захворювання у разі досягнення згаданих цільових значень змісту А1с шляхом ретельного контролю рівня глюкози в крові. За даними дослідження, зниження рівня А1с на 1% зменшує ризик мікросудинних ускладнень, що приводять до розвитку уражень органу зору, нирок або нервової системи, на 35% і на 25% - всіх ускладнень. Крім того, зниження змісту А1с на кожен відсоток обумовлює скорочення на 25% смертності, обумовленій цукровим діабетом; на 7% - загальній смертності, на 18% - частоти фатального і нефатального гострого інфаркту міокарду.

Найбільш широкомасштабне і тривале дослідження цукрового діабету 1 типу DCCT продемонструвало зниження на 60% риски діабетичної ретинопатії, нефропатії і нейропатії у хворих при комплексному підході в терапії, включаючи ретельний контроль глікемії в порівнянні із стандартною схемою лікування.

Таким чином, для профілактики розвитку пізніх ускладнень цукрового діабету необхідно регулярно моніторіровать рівень Нbа1с в крові і підтримувати його нижче 7%. Тільки у таких випадках можна говорити про ефективну боротьбу із захворюванням і його наслідками.

Досягти необхідного рівня глікозілірованного гемоглобіну можна, застосовуючи практично будь-який цукрознижувальний препарат (зокрема, інсулін), потрібно тільки підібрати правильну дозу. Проте, як говорять ендокринологи, платою за хорошу компенсацію діабету є гіпоглікемія. При терапії цукрознижувальними препаратами гіпоглікемія (надмірне зниження рівня цукру в крові) спостерігається достатньо часто, причому, чим краще контролюється рівень цукру в крові, тим вище вірогідність і частота розвитку гіпоглікемій. Згідно із статистичними даними, приблизно у 25-30% хворих, що приймають інсулін, наголошується один (і більш) епізод важкої гіпоглікемії протягом року, що вимагає медичної допомоги. Небезпека таких гіпоглікемічних реакцій полягає в тому, що при високій частоті вони приводять до ряду порушень, пов'язаних з пошкодженням нервової тканини (зокрема кора головного мозку) і інших органів, з часом у таких хворих можуть виникати психічні розлади. Встановлено, що гіпоглікемічні реакції, особливо у осіб літнього віку, є причинами інсульту, інфаркту міокарду, інших ішемічних пошкоджень внутрішніх органів.

Страх перед розвитком гіпоглікемій є одній з головних причин застосування цукрознижувальних препаратів (особливо інсулінів) в недостатньо ефективних, низьких дозах, що заважає вирішувати головну задачу - досягнення і постійну підтримку нормального рівня глікемії. Виникає ілюзія ефективного лікування захворювання, насправді і діабет, і його ускладнення продовжують прогресувати.

До недавнього часу не було інсуліну, який дозволяв би підтримувати стабільний рівень цукру в крові, не приводячи до зростання частоти гіпоглікемій.

Інсуліни середню і тривалу дії, вживані як базальні, при всіх перевагах мають серйозні недоліки: жоден з них не гарантує 24-годинного ефекту, мають «списи» дії (що є найбільш частою причиною гіпоглікемій), достатньо виражену варіабельность цукрознижувального ефекту у разних хворих і у одного і того ж хворого (інтра- і екстраваріабельность) і так далі. Щоб максимально зменшити (згладити) коливання рівня глікемії і максимально наблизити її добовий профіль до фізіологічного, розробляються нові методи цукрознижувальної терапії.

На сьогоднішній день цього можна досягти за допомогою Лантуса - нового аналога людського інсуліну з беспіковим базальним профілем дії протягом доби. Дія його найбільш схоже (порівняно зі всіма інсулінами, вживаними як базальні) на фізіологічний базальний ритм секреції інсуліну у здорової людини. Препарат дозволяє утримувати більш постійний рівень інсуліну в крові, забезпечувати ефективний контроль рівня цукру в крові протягом доби, зменшувати ризик виникнення важких гіпоглікемій, зокрема в нічний час.

Беспіковоє дія Лантуса, а також відсутність токсичних, мітогенних і імуногенних ефектів, зручність застосування дозволяють рекомендувати його для лікування СД у дітей. Сьогодні доведена висока ефективність і безпека Лантуса при призначенні дітям старше 6 років.

Випускається Лантус в двох формах - флаконах (1000 МЕ інсуліну) і картріджах (300 МЕ інсуліну). У 1 мл Лантуса міститься 100 МЕ інсуліну, що відповідає сучасним міжнародним стандартам. Для введення картріджной форми інсуліну застосовується зручна і проста у використанні шприц-ручка Опти-Пен Про.

Переваги застосування Лантуса при терапії цукрового діабету як 1, так і 2 типи, складно переоцінити. Лантус внесений до Національних Алгоритмів терапії як препарат першого вибору в США, Німеччині, Великобританії і Франції. Не дивлячись на те, що Лантус недешевий препарат, переваги його очевидні з погляду лікарського вибору і фармакоекономіки. Унаслідок його здатності досягати і підтримувати рівень А1с нижче 7% при значно меншій кількості гіпоглікемій Лантус дійсно дозволяє ефективно лікувати діабет і попереджати розвиток ускладнень. Це, безумовно, дозволяє і державі, і самим хворим зберегти грошові кошти (варто врахувати, що, згідно даним світової статистики, із загальних витрат, пов'язаних з терапією цукрового діабету, менше 10% витрачається на цукрознижувальні препарати, решта частини - на лікування ускладнень).

Досвід розвинених країн ЄС і США дозволяє стверджувати, що Лантус допоможе хворим цукровим діабетом підтримувати повноцінне і тривале життя, а державі ефективніше використовувати грошові кошти в області охорони здоров'я.