Більш ніж 300 млн. людей, або 8,2% дорослого населення миру, на даний момент мають ризик розвитку діабету. Ці дані були представлені під час прес-конференції в день відкриття конгресу. 25 серпня президент Міжнародної діабетичної федерації професор сер Джордж Альберті відкрив конгрес своєю лекцією.

По матеріалах XVIII Усесвітнього конгресу Міжнародної діабетичної федерації і Європейської асоціації по вивченню цукрового діабету.

Прокоментувати основні дані, представлені на науково-практичному симпозіумі «Контроль цукрового діабету 2 типи: впровадження теоретичних розробок в практику», який проходив за підтримки компанії Servier і мав чітку практичну спрямованість щодо лікування хворих СД 2 типи, ми попросили провідних фахівців ендокринологів України. Перше питання адресуємо докторові медичних наук, заступникові директора по науковій роботі УНПЦЕХ МЗ України, завідувачеві відділом профілактики і лікування цукрового діабету Борису Микитовичеві Маньковському.

- Які основні переваги підходу багаточинника в лікуванні пацієнтів з СД 2 типи?

- Поняття лікування багаточинника має на увазі, що хворим СД 2 типи проводиться інтенсивна корекція не тільки підвищених показників глюкози крові, але і артеріального тиску (ПЕКЛО), зміст холестерину в плазмі крові, призначаються препарати з метою поліпшення властивостей реологій крові. Представлені на симпозіумі результати крупного дослідження Steno-2 підтвердили доцільність підходу багаточинника в лікуванні даної категорії пацієнтів з СД 2 типи. Терапія багаточинника сприяла значному зниженню риски розвитку серйозних ускладнень, зменшувала виникнення випадків серцево-судинних захворювань на 53%, нових випадків ретинопатії - на 58%, нефропатії - на 61%, нейропатії - на 63%. Рекомендованим препаратом сульфонілмочевіни в цьому крупному дослідженні був Діабетон.

- Які крупні проспектівниє дослідження з використанням похідних сульфонілмочевіни проводяться в світі?

- На даний момент проводиться єдине найбільше в історії клінічної діабетологиі і ендокринології проспектівноє дослідження ADVANCE. Мета даного дослідження, в якому беруть участь більше 10 тисяч хворих СД 2 типи, - оцінити незалежні переваги інтенсивного контролю рівня глікемії і ПЕКЛО на запобігання розвитку мікро - і макросудинних ускладнень у пацієнтів з СД 2 типи. Для жорсткого контролю глюкози як досліджуваний препарат був вибраний Діабетон MR.

- Чому для дослідження ADVANCE фахівці вибрали Діабетон MR?

- Діабетон MR був вибраний не тільки завдяки здатності знижувати рівень глюкози в крові, але і завдяки вазопротекторному ефекту.

Діабетон MR широко використовується в клінічній практиці, оскільки володіє поряд позитивних властивостей: він ефективно знижує підвищений вміст цукру в крові, при одноразовому прийомі дія препарату продовжується протягом доби, що зручно для хворих; препарат володіє позитивною вазотропним дією, запобігаючи розвитку поразок судин. При його призначенні в попередніх дослідженнях було показано виражене зниження глікемії і зменшення частоти розвитку серцево-судинних ускладнень СД.

Основні особливості лікування пацієнтів з СД 2 типи і супутньою серцево-судинною патологією, які зачіпалися на конгресі Міжнародної діабетичної асоціації, прокоментував доктор медичних наук, керівник відділу фармакотерапії ендокринних захворювань Інституту ендокринології і обміну речовин ім. В. П. Коміссаренко АМН України Вадим Валерійович Корпачев.

- Більшість серцево-судинних захворювань, особливо ішемічна хвороба серця (ІБС) і артеріальна гіпертензії (АГ), виникають на тлі порушення вуглеводного обміну.

- Цукровий діабет 2 типи і серцево-судинні захворювання: які основні виводи симпозіуму?

- Професор медицини Nicolas Danchin своя доповідь присвятила проблемі ІБС у хворих СД, що представляє особливі труднощі в діагностиці і лікуванні таких пацієнтів. На фоні СД патологія коронарних артерій має свої особливості. Зокрема, у таких хворих рано виникає поширений атеросклероз, часто клінічно нічим що не виявляється. Лікування таких хворих полягає в істотній зміні образу життю і впливі на чинники риски, а також призначенні медикаментозної терапії (статінов, Ь-адреноблокаторов, інгібіторів АПФ), що базується на основних положеннях доказової медицини, з метою запобігання розвитку коронарної патології. При цьому дуже важливий контроль глікемії за допомогою ефективних цукрознижувальних препаратів, зокрема похідних сульфонілмочевіни. На даний момент є незаперечні переваги призначення препаратів сульфонілмочевіни, зокрема, коли доведена їх селективна дія на калієві АТФ-каналы підшлункової залози. У зв'язку з цим необхідно відзначити, що на відміну від інших цукрознижувальних препаратів, зокрема глібенкламіда, який традиційно застосовується в Україні, Діабетон MR відрізняється дією тільки на калієві АТФ-каналы Ь-клеток підшлункової залози, оскільки Діабетон MR не містить хімічну структуру, яка взаємодіє з рецепторами міокарду. Це і визначає його ефективність і безпеку застосування, особливо у разі вже наявних серцево-судинних ускладнень, які є основною причиною смерті у цих пацієнтів.

Доповідач відзначив ефективність інфузії інсулін-глюкозной суміші в гострому періоді інфаркту міокарду у хворих СД (DIGAMI). Також були обговорені питання коронарної хірургії при СД, зокрема коронарної ангіопластики, приведені результати дослідження BARI, в якому показано, що при проведенні ангіопластики у хворих СД з поразкою декількох коронарних артерій спостерігається збільшення смертності. Проте останні дослідження з використанням стентірованія виявилися збалансованішими.

Доктор медицини Genevieve Renier (Канада) в своїй доповіді ще раз підкреслила, що серцево-судинні ускладнення, пов'язані з атеросклерозом, у хворих з СД є провідною причиною смерті. Основним патогенетичним механізмом розвитку атеросклерозу є адгезія лейкоцитів і моноцитів до ендотелію, яка стимулюється оксидатівним стресом. У його основі лежить синтез великої кількості вільних радикалів при підвищенні концентрації глюкози в крові.

Встановлено, що при призначенні Діабетона MR спостерігається зниження рівня перекисів ліпідів і вільних радикалів. Препарат в значній мірі зменшує адгезію моноцитів, знижує окислення ліпопротєїдов низької щільності (ЛПНП), що підтверджене не тільки в експерименті, але і в клінічних дослідженнях. На підставі отриманих даних Діабетон MR можна рекомендувати для запобігання або відстрочення розвитку серцево-судинних захворювань у хворих цукровим діабетом.

Що стосується призначення Діабетона MR, то завдяки особливій хімічній структурі цього препарату, він володіє антіоксидатівним дією, яка зіставно з таким аскорбінової кислоти. Це підтверджує доцільність призначення Діабетона MR у хворих не тільки для корекції глікемії, але і для запобігання прогресу атеросклерозу.

- Які клінічні докази тканинної селективності препаратів сульфонілмочевіни були представлені на конгресі?

- Доповідь доктора медицини Thomas Wasсher (Австрія) також була присвячена серцево-судинним ускладненням, що виникають на тлі цукрового діабету і проблемі тканинної селективності при призначенні похідних сульфонілмочевіни. Він детальніше зупинився на селективності дії препаратів цієї групи. Вони інгібірують калієві АТФ-каналы Ь-клеток підшлункової залози при взаємодії з cуб'едініцей Sur1. Треба сказати, що калієві АТФ-каналы містяться і в інших органах, зокрема в кардіальних і судинних міоцитах, де вони регулюють тонус судин і скоротність міокарду, забезпечуючи захист від ішемії.

З метою вивчення реактивної гіперемії у відповідь на ішемію (на передпліччі) проводилося подвійне сліпе рандомізірованноє клінічне дослідження, в якому вивчався вплив глібенкламіда і Діабетона MR на вираженість реактивній гіперемії після 4 тижнів лікування. На тлі лікування глібенкламідом спостерігалося значне зниження захисної реакції судин на ішемію, тоді як Діабетон MR не робив ніякого впливу. Ці дослідження, проведені в клінічних умовах, доводять селективність впливу Діабетона MR на калієві АТФ-каналы Ь-клеток підшлункової залози і безпеку його призначення пацієнтам з СД 2 типи і супутніми серцево-судинними захворюваннями.

Бесіду продовжив кандидат медичних наук, доцент кафедри ендокринології НМУ ім. А. А. Богомольца Олександр Максимович Пріступюк.

- Наскільки на сьогоднішній день є актуальною проблема лікування СД 2 типи і які проблеми виникають у зв'язку з адекватною компенсацією даного захворювання?

- СД є поширеним захворюванням із стійкою тенденцією до підвищення захворюваності СД 2 типи. Основним патогенетичним механізмом його є недостатня секреція інсуліну на фоні інсулінорезістентності периферичних тканин, що супроводжується гіперглікемією. Тому лікування діабету направлене на корекцію рівня цукру в крові і досягнення стану компенсації. Це непроста, але украй необхідна умова для забезпечення належної якості життя таких пацієнтів. За відсутності стійкої і тривалої компенсації ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи (інфаркту міокарду, інсульту) зростає.

У численних епідеміологічних спостереженнях, а також в авторитетному дослідженні UKPDS, проведеному у Великобританії, показано, що при стійкій компенсації діабету ризик серцево-судинних катастроф зменшується. Тому першочерговим завданням лікування діабету є його стійка компенсація, що, на жаль, завжди спричиняє за собою збільшення маси тіла пацієнтів.

Другою проблемою адекватної компенсації цукрового діабету є загроза зростання частоти гіпоглікемічних станів у таких хворих. Гіпоглікемії, окрім відчуття голоду і емоційних реакцій, клінічно супроводжуються вегетативними порушеннями, які маніфестують проявами серцево-судинних катастроф, такими як напади кардіалгії, які не піддаються коронаролітічеськой терапії. Гіпертензивний криз, що важко коригується гіпотензивними засобами, також може бути проявом гіпоглікемічного стану. Гіпоглікемія може спровокувати динамічні розлади мозкового кровообігу. Найбільш небезпечними і непіддатливими лікуванню є гіпоглікемії, застосування препаратів тривалої дії, що виникають на фоні. Оцінка ефективності терапії, що проводиться, і одночасно її безпеці відносно риски розвитку гіпоглікемій і з'явилася основою для проведення дослідження GUIDE. Дослідження GUIDE - це перше пряме сліпе порівняння в паралельних групах двох сучасних препаратів сульфонілмочевіни для одноразового прийому Діабетона MR і глімепіріда.

- Які нові можливості застосування Діабетона MR дістали в дослідженні GUIDE?

- Дослідження GUIDE, яке проводилося в 12 країнах Європи, показало, що Діабетон MR володіє доведеним цукрознижувальним ефектом порівняно з глімепірідом, що дозволяє досягти стійкої компенсації СД. Про це свідчать показники рівня глікозілірованного гемоглобіну в крові досліджуваних: при лікуванні Діабетоном MR його рівень знизився на 1,14%, а при лікуванні глімепірідом зміст глікозілірованного гемоглобіну зменшився на 1%. Як і слід було чекати, адекватна компенсація зумовила зростання епізодів гіпоглікемій у хворих діабетом. Проте у пацієнтів, приймаючих Діабетон MR, частота розвитку епізодів гіпоглікемій склала 3,7% і була більш ніж на 50% менше, ніж у тих, кому був призначений глімепірід (8,9%). Саме цей факт підтверджує переваги Діабетона MR як препарату продовженої дії для лікування хворих СД 2 типи.

Безпечніша дія Діабетона MR при однаковому цукрознижувальному ефекті в порівнянні з глімепірідом пояснюється особливою структурою фармацевтичного препарату з модифікованим вивільненням речовини гліклазіда, що діє, яке співпадає з циркаднимі ритмами глікемії. Діабетон MR вивільняється відповідно до потреби пацієнта і не формує непотрібних піків плазмової концентрації, небезпечних в плані розвитку гіпоглікемії. Зв'язок Діабетона MR з калієвими АТФ-каналами Ь-клеток підшлункової залози бистрообратіма, що знижує ризик розвитку гіпоглікемії і недостатності функції підшлункової залози. Діабетон MR також не має активних метаболітов, а їх наявність у глімепіріда і у глібенкламіда підвищує ризик розвитку небезпечних гіпоглікемій. Поза сумнівом, зниження риски розвитку таких ускладнень при збереженні однаково ефективного контролю глікемії можна вважати гідністю Діабетона MR.

Таким чином, конгрес дав можливість фахівцям ознайомитися з результатами найбільших досліджень, які підтверджують необхідність комплексного ефективного і безпечного лікування СД 2 типи і, безумовно, вплинуть на подальшу розробку нових стратегій в профілактиці і лікуванні СД 2 типи і його ускладнень.