Інтерес до проблеми метаболічного синдрому виник більше 80 років тому. Ще в 1922 році професор Г. Ф. Ланг відзначав наявність тісного зв'язку артеріальної гіпертензії з ожирінням, порушеннями вуглеводного обміну і подагри. У таких хворих дуже рано розвиваються ішемічна хвороба серця і атеросклероз коронарних судин з важким і прогностично несприятливим перебігом ІБС.

стаття розміщена в номері 78 за вересень 2003 року

Сучасні підходи до лікування метаболічного синдрому

Підготувала Галина Бут

Інтерес до проблеми метаболічного синдрому виник більше 80 років тому. Ще в 1922 році професор Г. Ф. Ланг відзначав наявність тісного зв'язку артеріальної гіпертензії з ожирінням, порушеннями вуглеводного обміну і подагри. У таких хворих дуже рано розвиваються ішемічна хвороба серця і атеросклероз коронарних судин з важким і прогностично несприятливим перебігом ІБС.

У 1988 році G. Reaven висунув гіпотезу, згідно якої інсулінорезістентность, абдомінальне ожиріння, АГ, атерогенная дісліпідемія і ІБС є проявом єдиного патологічного стану, який він запропонував назвати «синдромом X».

Через рік D.Kaplan привів дані, що свідчать про несприятливий прогноз у пацієнтів з поєднанням цукрового діабету (СД), ожиріння, АГ і ІБС, і назвав його «смертельним квартетом». В даний час найчастіше використовується термін «метаболічний синдром». Під цим терміном розуміють комплекс метаболічних і гемодінамічеських порушень, основними клінічними проявами якого є ожиріння, порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет 2 типи, дісліпопротєїдемія і АГ. Поняття терміну поступово розширилося за рахунок виявлення характерних для даних пацієнтів інших порушень. До них почали відносити, наприклад, підвищення змісту фібріногена, рівня ліпопротєїдов низької щільності малих розмірів, інгібітору активатора плазміногена I підтипу і постпрандіальную ліпемію.

Андрій Семенович Ефімов, доктор медичних наук, професор, академік НАН і АМН України, керівник діабетологичеськой клініки Інституту ендокринології і обміну речовин АМН України

- Метаболічний синдром вважається одним з найбільш поширених патологічних станів, особливо у осіб літнього і старечого віку. Цей синдром об'єднує ряд симптомів, які ще називають придбанням геронтологічного способу життя.

Метаболічний синдром патогенетично тісно пов'язаний з цукровим діабетом 2 типи, оскільки в їх основі лежать два взаємозв'язані механізми: порушення чутливості периферичних тканин до інсуліну (інсулінорезістентность) і дефект біосинтезу інсуліну, що розвивається з часом, b-клетками підшлункової залози. Мабуть, ці патологічні стани необхідно розглядати як два паралельно протікаючі захворювання, що посилюють перебіг один одного. Унаслідок інсулінорезістентності, що розвивається, у таких хворих рано виникають атеросклероз, ІБС і АГ, що значно обтяжує прогноз основного захворювання.

Якщо говорити про порушення жирового обміну, то в цьому випадку спостерігається гіперліпідемія з підвищенням змісту ліпопротєїдов низькою і дуже низькою щільності (ЛПНП і ЛПОНП). Що розвивається в цьому випадку оксидатівний стрес приводить до підвищення перекисного окислення ліпідів. Таким чином, порушення ліпідного обміну посилюють перебіг метаболічного синдрому, на їх фоні виникають нові патологічні стани з відповідною клінічною картиною (атеросклероз, ІБС).

Діагностика метаболічного синдрому на сучасному етапі не представляє особливих труднощів. Необхідно вказати на важливість профілактики виникнення цього синдрому, оскільки він є, «хворобою» сучасного способу життя, розплатою за урбанізацію (малорухливий спосіб життя, нераціональне живлення, відсутність належного фізичного навантаження) - все вищеперелічене, зрештою, приводить до виникнення ряду захворювань, таких як цукровий діабет, інфаркт міокарду, інсульт та інші. Тому здоровий спосіб життя, раціональне харчування, посильні фізичні навантаження, профілактика ожиріння складають основу профілактики метаболічного синдрому.

Що стосується лікування цих хворих, то воно, як правило, направлене на корекцію перерахованих патологічних станів. Треба сказати, що на сьогоднішній день для терапії порушень вуглеводного обміну, зокрема цукрового діабету, в арсеналі лікаря є всі необхідні і високоефективні препарати - високоочищені інсуліни і пероральні цукрознижувальні засоби, що дозволяють підтримувати глікемію на безпечному рівні, тим самим підвищуючи якість життя таких пацієнтів. Що стосується корекції жирового обміну, то сьогодні на фармацевтичному ринку України є достатньо ефективні ліпідосніжающие препарати і ангиопротектори. У ряді програм Міжнародного діабетичного суспільства (Європейською, Скандінавською) вказано, що призначення цих лікарських засобів з метою нормалізації ліпідного обміну в 2-3 рази скорочує частоту ішемічного інсульту, інфаркту міокарду, гіпертонічного кризу і так далі

Медицина сьогодні оснащена сучасними препаратами і методами лікування. Людині залишається лише вести здоровий спосіб життя, раціонально харчуватися і таким чином попереджати розвиток захворювань, зокрема метаболічного синдрому.

Петро Миколайович Боднар, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою ендокринології Національного медичного університету ім. А. А. Богомольца

- Метаболічний синдром - це не захворювання і не діагноз, а симптомокомплекс взаємозв'язаних патологічних станів. Він має декілька назв, його часто називають синдромом інсулінорезістентності, синдромом X, синдромом порушеного способу життя.

Термін «метаболічний синдром» характеризує якісно новий патологічний стан, який вважають розплатою людини за зневагу здоровим способом життя, вживання їжі, багатої легкозасвоюваними вуглеводами, об'їдається. Постійні стреси, нервово-психічне перенапруження - теж одна з причин розвитку АГ. І, нарешті, інсулінорезістентность - одна з головних причин цукрового діабету 2 типи.

Останніми роками доведено, що метаболічний синдром тісно пов'язаний із запальними захворюваннями, деякі з них виступають як передвісники цього синдрому. У зарубіжній літературі з'явилися відомості про те, що причиною розвитку метаболічного синдрому може бути підвищення змісту гормону лептіна в жировій тканині. Крім того, встановлено, що для метаболічного синдрому характерна фенотипічна специфіка, тобто він частіше розвивається у осіб з низькою масою тіла при народженні, ассиметрічним зростанням і так далі

Клінічними ознаками метаболічного синдрому є підвищення індексу маси тіла (індексу Кетле), симптоми АГ і ІБС, патологія опорно-рухового апарату. У цих хворих діагностуються неврологічні порушення, остеохондроз, спонділез, дуже часто розвивається безпліддя, у жінок - полікистоз яєчників, вважається, що він - один з проявів даного синдрому. За даними академіка Г. В. Дзяка (ректора Дніпропетровської державної медіцицинськой академії), у жінок, яким проведено оперативне втручання з приводу видалення яєчників, частіше розвивається метаболічний синдром. Аналогічні дані зустрічаються і в зарубіжній літературі.

Діагноз метаболічного синдрому встановлюється при виявленні складових його синдромів. На жаль, методи верифікації інсулінорезістентності досить складні. Використовують, в першу чергу, визначення інсуліну або C-пептида, в клініці - частіше простіші методи: визначення індексу маси тіла, коло талії і стегон, співвідношення цих параметрів, проведення лабораторних досліджень (ліпідний спектр) з метою виявлення дісліпідемії.

Головна мета лікування хворих з метаболічним синдромом - максимальне зниження риски розвитку захворювань серцево-судинної системи і летальності. Основу терапії складає модифікація способу життя: низькокалорійна дієта, підвищення фізичної активності. Корекція дісліпопротєїдемії полягає в призначенні ліпідосніжающих препаратів, артеріальний тиск нормалізують за допомогою інгібіторів АПФ, b-адреноблокаторов, антагоністів кальцію. Лікування інсулінорезістентності і цукрового діабету 2 типи, як правило, комплексне, воно включає раціональну дієтотерапію з обмеженням вживання легкозасвоюваних вуглеводів, жирів. Останніми роками з'явилися препарати, так звані тріглітазони, які позитивно впливають на інсулінорезістентность.

Михайло Ілларіоновіч Лутай, доктор медичних наук, професор, головний кардіолог МЗ України

- З метаболічним синдромом стикаються в повсякденній практиці кардіологи і ендокринологи. Взаємозв'язок метаболічного синдрому і серцево-судинних захворювань, образно кажучи, має декілька точок додатку. Інсулінорезістентность сприяє розвитку АГ переважно за рахунок активації симпатоадреналової, ренін-ангиотензін-альдостеронової систем, збільшення рівня внутріклітинного кальцію і посилення реабсорбції натрію в ниркових канальцях. В даний час знаходять зв'язок між метаболічним синдромом, вазоспастічеськой стенокардією і коронарним синдромом Х (мікроваськулярная стенокардія), під якою розуміють ІБС без значно вираженого коронарного стенозу. Накопичені дані свідчать про те, що метаболічний синдром грає істотну роль в прискоренні розвитку серцево-судинних захворювань, пов'язаних з атеросклерозом, істотним чином впливає на клінічний перебіг ІБС, підвищує ризик коронарних ускладнень.

В даний час переглянуті і затверджені жорсткіші критерії метаболічного синдрому у зв'язку з тим, що він представляє досить складну клінічну ситуацію, що вимагає негайного лікарського втручання з метою запобігання важким серцево-судинним ускладненням. Cогласно американським критеріям метаболічного синдрому, прийнятим в 2003 році, якщо у пацієнта виявляється три з п'яти ознак, то ставиться діагноз метаболічного синдрому. Ці ознаки наступні:

абдомінальне ожиріння (для чоловіків - обхват талії більше 102 см, для жінок - більше 88);

рівень трігліцерідов - більше 1,7 ммоль/л (більше 150 мг/дл);

зміст ЛПВП для чоловіків - менше 1 ммоль/л (менше 40 мг/дл), для жінок - менше 1,3 ммоль/л (менше 50 мг/дл);

ПЕКЛО - вище 130/85 мм рт. ст.;

показники глюкози натщесерце - 110 мг/дл.

У рекомендаціях ВІЗ (2002) враховувалися «м'якші» критерії:

індекс маси тіла (більше 30 кг/м2);

рівень трігліцерідов - більше 1,7 ммоль/л (більше 150 мг/дл);

зміст ЛВП для чоловіків - менше 0,9 ммоль/л (менше 35 мг/дл), для жінок - менше 1 ммоль/л (менше 39 мг/дл);

ПЕКЛО - вище 140/90 мм рт. ст.;

мікроальбумінурія.

Затверджені нові критерії передбачають ширше виявлення цього синдрому. Показано, що у таких пацієнтів несприятливий прогноз і в плані розвитку важкої серцево-судинної патології, і в плані летального результату. Показники смертності у них в 2-3 рази вище, ніж в загальній популяції.

Діагностика даного синдрому базується, перш за все, на визначенні ПЕКЛО - одного з найбільш простих і поширених діагностичних методів, а також ожиріння, ліпідного спектру (який, на жаль, проводиться украй рідко).

Лікування АГ на тлі метаболічного синдрому має особливості. Антигіпертензивні препарати призначають з урахуванням їх ефективного зниження ПЕКЛО і мінімального впливу на метаболізм, причому в прогностичному плані більше значення має ефективне зниження ПЕКЛО. Відомі антигіпертензивні препарати - b-адреноблокатори і тіазідниє діуретики - можуть зменшувати толерантність до глюкози. В цьому випадку краще призначати високоселективні b-адреноблокатори, такі як бетаксолол, а з діуретиків предпочтітельней індапамід унаслідок його метаболічної нейтральності. Можна застосовувати антагоністи кальцію, інгібітори АПФ. Метаболічно нейтральними препаратами, які не відносяться до препаратів вибору при АГ, є активатори імідазолінових рецепторів (оксанідін).

Якщо як провідний патогенетичний синдром розглядати абдомінальне ожиріння, при якому змінюється чутливість периферичних тканин до інсуліну, підвищується толерантність до глюкози з подальшим розвитком вказаного симптомокомплекса, то лікування метаболічного синдрому необхідно починати з нормалізації маси тіла. Цей підхід ефективніший в плані профілактики цього синдрому.

Лікування включає зміна стилю життю і дієтичні рекомендації: зниження калорійності раціону, повне виключення алкоголю, обмеження жирів тваринного походження і холестерину (менше 300 мг/сут), вживання поліненасищенних жирних кислот (зокрема, морської риби), активне фізичне навантаження (4-5 занять в тиждень по 30 хвилин в день за відсутності клінічних ознак ІБС). Корекція маси тіла може призводити до зниження ПЕКЛО і поліпшенню метаболізму глюкози. При медикаментозному лікуванні порушень ліпідного обміну необхідно пам'ятати про те, що секвестранти жовчних кислот можуть підвищувати рівень трігліцерідов в крові. Препаратами вибору у хворих з метаболічним синдромом, цукровим діабетом, захворюваннями серцево-судинної системи за наявності порушень жирового обміну є статіни як найбільш ефективні препарати в плані дії на кінцеві крапки: смертність, частоту фатальних і нефатальних рєїнфарктов, раптовій смерті. Ці препарати мають ширший, окрім ліпідосніжающего, механізм дії: надають антиатеросклерозний ефект, гальмують запальні реакції при атеросклерозі, стабілізують атеросклерозну бляшку, а також нормалізують зміст загального холестерину і покращують фібрінолітічеськие властивості крові; значно знижують рівень ЛПНП, в меншій підвищують рівень ЛПВП і трігліцерідов. Одними з найбільш ефективних препаратів цієї групи є симвастатін, аторвастатін.

На ліпідний профіль сприятливо впливають і фібрати, особливо останнього покоління: фенофібрат, безафібрат, гемфіброзіл. Механізм їх дії полягає в зниженні змісту трігліцерідов і підвищенні рівня ЛПВП, вони у меншій мірі впливають на ЛПНП.