По тяжкості наслідків для хворого і навантаженню на систему охорони здоров'я тиреоїдна патологія поступається цукровому діабету, який в ендокринології прийнято вважати проблемою № 1, але по своїй поширеності захворювання щитовидної залози (ЩЖ), включаючи приховані форми, перевершують діабет.

Серед тиреоїдної патології найбільш поширені дифузний нетоксичний зоб, аутоіммунний тиреоїдит (АЇТ), вузлові форми зобу, гипотіреоз. Що стосується дифузного токсичного зобу (ДТЗ), то його частота за останніх 10 років в середньому по Україні залишається щодо стабільної - 80-83 на 100 тисяч населення. Найбільш висока захворюваність в Донецькій, Дніпропетровській, Сумській областях, АР Крим. Це може бути обумовлено кращими діагностичними можливостями, активним виявленням захворювання, але більшою мірою - станом навколишнього середовища. Не дивлячись на відносно стабільні показники захворюваності, в діагностиці і тактику лікування ДТЗ є певні труднощі, пов'язані із зміною останніми роками клінічного перебігу захворювання, як і інших ендокрінопатій. До теперішнього часу багато питань тактики тіреостатічеськой терапії залишаються діськутабельнимі. Розширюється діапазон гормональних і імунологічних досліджень, але інтерпретація їх нерідко утруднена.

Тиреотоксикозом прийнято називати клінічний синдром, обумовлений надлишком тиреоїдних гормонів. По сучасних уявленнях, синдром тиреотоксикозу розвивається при наступних захворюваннях:

• дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса-базедова);
• токсична аденома (хвороба Пламмера);
• токсичний багатовузловий зоб (синдром Марині Леонарта);
• діссемінірованная функціональна автономія;
• йодіндуцированний тиреотоксикоз;
• аутоіммунний тиреоїдит в тіреотоксичеськой фазі;
• ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз;
• ТТГ-продуцирующая аденома гіпофіза;
• синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тіреотрофов до тиреоїдних гормонів);
• гестационний транзиторний тиреотоксикоз;
• тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів поза щитовидною залозою;
• метастази раки ЩЗ, що продукують тиреоїдні гормони;
• тиреотоксикоз, не пов'язаний з гіперпродукцією гормонів ЩЖ;
• ятрогенний (кордароновий, передозування l-тіроксина);
• тіреотоксичеськая фаза підгострого тиреоїдиту де Кервена.

ДТЗ - органоспецифічеськоє аутоіммунне захворювання, обумовлене первинним дефіцитом лімфоцитов-супрессоров, що не перешкоджають утворенню тіреоїдстімулірующих імуноглобулінів до рецепторів мембран цитоплазми тіреоцитов. Останні володіють здатністю стимулювати синтез тиреоїдних гормонів і викликати збільшення розмірів ЩЖ.

Основна клінічна симптоматика ДТЗ обумовлена надмірною продукцією тиреоїдних гормонів і підвищеною чутливістю до катехоламінам. Надлишок тиреоїдних гормонів приводить до порушення функціонування різних органів і систем і до розвитку наступних клінічних проявів тиреотоксикозу.

Поразки серцево-судинної системи: постійна синусна тахікардія, пароксизмальна або постійна миготлива тахиарітмія, екстрасистоли, високий пульсовий тиск, недостатність кровообігу унаслідок розвитку дісгормональной міокардіодистрофії.

Поразки периферичної і центральної нервової системи: підвищена збудливість і швидка стомлюваність, плаксивість, розлади сну, тремор тіла і пальців витягнутих рук, підвищена пітливість, стійкий червоний дермографізм, підвищення сухожильних рефлексів.

Очні симптоми тиреотоксикозу - симптоми Грефе, Дальрімпля та інші.

Синдроми катаболічних порушень: втрата маси тіла на тлі підвищеного апетиту, субфебрильна температура тіла, м'язова слабкість, тиреогенний остеопороз.

Поразки шлунково-кишкового тракту: нестійкий стілець, порушення функції печінки аж до розвитку гепатиту.

Поразки інших ендокринних органів: порушення менструального циклу, фіброзно-кістозна мастопатія, гинекомастія у чоловіків, порушення толерантності до вуглеводів.

З дифузним токсичним зобом можуть поєднуватися два самостійні аутоіммунні захворювання: аутоіммунна офтальмопатія і претібіальная мікседема.

З урахуванням вищевикладеного, діагностові ДТЗ необхідно проводити в такому порядку: огляд і пальпація ЩЖ, ретельний збір анамнезу, фізікальноє обстеження з акцентом на стан серцево-судинної і нервової систем, шкірних покривів і органів зору. Діагноста ДТЗ на підставі клінічних даних можлива тільки в типових випадках і за умови вчасного звертання хворого до ендокринолога. Клінічні симптоми тиреотоксикозу зазвичай служать лише підставою для проведення комплексної лабораторно-інструментальної діагностики. У обов'язковий діагностичний алгоритм входять визначення Т3, Т4, вільного Т3 і вільного Т4, а також ТТГ високочутливим методом, визначення антитіл до ТГ і МА (краще за антитіло до тиреоїдної пероксидазе), які при ДТЗ розглядаються як маркери тіреостімулірующих антитіл і підтверджують наявність аутоіммунного процесу в ЩЖ.

За допомогою УЗІ визначаються ступінь збільшення ЩЖ, гипоехогенность її паренхіми. Ефективність діагностики залежить від правильного підбору діагностичних тестів.

Існує три методи лікування ДТЗ: медикаментозний, хірургічний і застосування радіоактивного йоду. Для медикаментозної терапії використовують похідні тіомочевіни (мерказоліл і його аналоги), які гальмують вироблення тиреоїдних гормонів. Початкова доза мерказоліла залежно від тяжкості тиреотоксикозу складає 30-40 міліграм/діб. У вказаній дозі препарат застосовують для досягнення еутіреоїдного стани, після чого дозу препарату поступово знижують до тієї, що підтримує - 10 міліграм в тиждень. Підтримуюча терапія повинна бути безперервною і тривалою - 1,5-2 року. По досягненню еутіреоїдного стану для запобігання розвитку медикаментозного гипотіреоза і попередження струмогенного ефекту мерказоліла додають l-тіроксин - 25-75 мкг. В процесі лікування мерказолілом у поєднанні з l-тіроксином слід підтримувати рівень ТТГ в межах норми.

Підставою для припинення тіреостатічеськой терапії після 1,5-2-річного проведення є: стійкий клінічний еутіреоз, нормальний рівень Т3 і Т4, а також їх співвідношення (у нормі - до 0,2), зміст ТТГ в межах норми. Слід звертати увагу і на рівень протитиреоїдних антитіл (до ТГ і МА). Вони не мають патогенетичного значення при ДТЗ, але є маркерами наявності в крові тіреостімулірующих імуноглобулінів, при зниженні титру яких відбувається зменшення рівня протитиреоїдних антитіл. При виникненні рецидиву захворювання після тривалого безперервного курсу тіреостатічеськой терапії хворому рекомендують оперативне лікування.

Більшість хворих добре переносять мерказоліл. У 1-5% випадків розвиваються алергічні реакції у вигляді шкірного висипу, свербіння, болів в суглобах, нудота, яка іноді проходить самостійно. При необхідності дозу мерказоліла зменшують, призначають антигістамінні препарати.

При ДТЗ і без лікування спостерігається лейкопенія. Побічним ефектом тіреостатіков є пригноблення кістковомозкового кровотворення, яке може привести до агранулоцитозу. У зв'язку з цим мерказоліл слід призначати хворим з рівнем лейкоцитів вище 4.109/л. Контроль гематологічних показників повинен проводитися протягом першого місяця лікування з інтервалом 1-2 тижні, потім щомісячно. У разі виникнення лихоманки, болю в горлі, проносу необхідно терміново визначити число лейкоцитів, оскільки ці симптоми можуть бути ознаками розвитку агранулоцитозу.

Останніми роками у ендокринологів країн Європи з'явилася тенденція до зниження початкової дози мерказоліла. Зменшення дози препарату не впливає на терміни досягнення еутіреоза, але в той же час знижує частоту дозозавісимих ускладнень.

Крім тіреостатіков при ДТЗ використовуються симптоматичні засоби - b-адреноблокатори - в перших 2-3 тижні, потім поступово їх відміняють, глюкокортикоїди - при гипокортіцизме і аутоіммунному тиреоїдиті. При недостатності кровообіги призначають серцеві глікозиди в невеликих дозах і діуретики.

Слід підкреслити, що в останні десятиліття клінічний перебіг ДТЗ придбав певні особливості, переважно у осіб старше 40-50 років. Спостерігається «пом'якшення» симптоматики - зменшуються тахікардія, пульсовий тиск, менш виразні нейровегетатівниє прояви. Частіше виявляється щільна, дольчатая, характерна для АЇТ, великого розміру ЩЖ. Наголошується швидша реакція на тіреостатічеськую терапію, що є причиною передчасного її припинення. Це, у свою чергу, приводить до розвитку рецидиву захворювання. Проте слід підкреслити, що рецидиви виникають і після тривалого прийому мерказоліла. Частіше спостерігаються торпідниє рецидивуючі форми ДТЗ, що протікають з вираженим аутоіммунним компонентом.

У клінічній практиці іноді застосовуються переривисті курси антитиреоїдної терапії, при цьому не дотримується принцип безперервної тривалої тіреостатічеськой терапії (до 1,5-2 років) мінімальними підтримуючими дозами у поєднанні з l-тіроксином. Особливо небезпечні переривисті курси у осіб літнього віку, у них нерідко виникають порушення серцевого ритму: пароксизмальна або постійна миготлива аритмія, недостатність кровообігу. Цьому сприяє і супутня серцево-судинна патологія (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба).

Субтотальна субфасциальная резекція ЩЖ проводиться після досягнення еутіреоза за допомогою тіреостатіков. Свідченнями для операції служать рецидив ДТЗ після курсу медикаментозної терапії, зоб великого розміру, особливо з вузловими змінами, загрудінний зоб, непереносимість тіреостатіков. Частота післяопераційних рецидивів складає 5-10%. Ускладнення операційного втручання можуть бути наступні: пошкодження поворотного нерва з парезом гортані, гипотіреоз і гипопаратіреоз.

Терапія радіоактивним йодом (131j) проводиться в дозі 10-15 мкю. Свідченнями до її проведення служать післяопераційний рецидив ДТЗ, літній вік, супутня патологія, що робить небажаним або таким, що виключає призначення тіреостатіков і/або проведення операції, відмову пацієнта від оперативного лікування.

Первинний гипотіреоз, який може розвинутися після резекції ЩЖ і спостерігається практично у всіх пацієнтів після терапії радіоактивним йодом, в сучасних умовах при нагоді призначення замісної терапії l-тіроксином слід вважати не ускладненням, а результатом лікування. У США свідчення для терапії радіоактивним йодом ширше. Вона вважається методом вибору у пацієнтів старше 35 років (у жінок, не плануючих вагітність), оскільки швидко і ефективно купірує симптоми тиреотоксикозу. Рецидиви украй рідкісні. Йодотерапія недорога в порівнянні з тривалим прийомом тіреостатіков і інших препаратів і оперативним лікуванням, безпечна (променеве навантаження мінімальне), важкі ускладнення, можливі при хірургічному лікуванні, також виключаються.