Володимир Григорович Мішалов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою госпітальної хірургії № 2 Національні медичні університети ім. А. А. Богомольця.

Олександр Семенович Никоненко, доктор медичних наук, професор; Запорізький обласний центр хірургії і міжобласний центр трансплантації.

- Створення Асоціації судинних хірургів України дало можливість раціонально планувати роботу, створювати нові напрями, розробляти стандарти лікування, проводити такі конференції. Зустрічаючись на подібних заходах, ми, судинні хірурги, маємо можливість розповісти один одному про ті досягнення і результати, які відбулися в тому або іншому напрямі. Це завжди дуже важливо і потрібно, оскільки сприяє подальшому професійному зростанню.

Якщо говорити про дану конференцію, то вона присвячена одній з найбільш актуальних проблем сучасної медицини, адже кількість хворих з ускладненнями СД сьогодні значно зросло. В зв'язку з цим наше завдання полягає в тому, щоб починати лікування якомога раніше. Повинні бути розроблені стандарти лікування, що, власне, і є головною метою наший сьогоднішньої зустрічі. За наслідками лікування, що прозвучав в доповідях, ми бачимо, що ця мета досяжна. Залишається лише вибрати з численних методів лікування найбільш ефективні, прийнятні в різних судинних центрах України. У всьому світі вже розроблена програма лікування хворих з ускладненнями СД, в клініках повсюдно використовуються стандарти лікування. У нас, видно, ще довгий час все залишатиметься як і раніше, оскільки навіть прийняті стандарти лікування можуть бути упроваджені в практику тільки після ухвалення закону про страхову медицину.

Ви бачите, скільки фахівців з'їхалося сюди з інших країн. Нам не можна втрачати зв'язок з ними. У всьому світі люди об'єднуються, і для нас це теж дуже важливо, необхідно зберегти простір, в якому ми звикли спілкуватися. Присутність на наший конференції академіка РАМН А. В. Покровського підкреслює її значущість. Це - визнаний у всьому світі авторитет, його участь престижна для нас. Сьогодні ми прослуховували його доповідь про хірургічне лікування ішемічного інсульту. Він привів переконливі дані світової літератури: тільки у 6% хворих після судинної операції розвивався інсульт, тоді як серед пацієнтів, що лікувалися консервативно, ця цифра склала більше 30%. У Україні кількість операцій, що проводяться, з приводу інсульту дуже трохи. У нашому центрі ми маємо приблизно такий же досвід - близько тисячі пацієнтів, яким виконана операція на сонних артеріях. Але це - крупиці. За статистичними даними, щорічно в Україні потрібно виконувати близько 30 тисяч таких хірургічних втручань. Поки ж, якщо підсумовувати річний досвід 25 судинних центрів України, сьогодні проводиться 200-250 операцій. Таке мізерне число не може зробити істотного впливу на захворюваність і демографічні показники. Що буде далі, покаже час. Поки ми знаємо одне: ішемічному інсульту можна запобігти за допомогою операції.

Володимир Григорович Мішалов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою госпітальної хірургії № 2 Національні медичні університети ім. А. А. Богомольця.

- Зараз можна говорити про те, що судинна хірургія досягла свого розквіту. Це стосується оперативних втручань як при артеріальній, так і при венозній патології. Наші судинні хірурги сьогодні виконують практично всі види існуючих операцій. Отже, прийшов час, коли можна переходити до нових методів лікування хворих з складними системними поразками судин, число яких, на превеликий жаль, росте з року в рік.

На конференції ми почули інформацію про оперативні втручання на брахиоцефальних судинах, що є кращою профілактикою інсульту, захворювання, яке в Україні вийшло на перше місце, випередивши інфаркт міокарду.

Збільшення кількості таких операцій, я вважаю, єдино вірним шляхом до порятунку працездатних пацієнтів в наший країні. Ми прослуховували доповіді, в яких продемонстрований досвід проведення операцій одночасно на судинах нижніх кінцівок, голови і шиї або на судинах серця і нижніх кінцівок. За останні роки судинна хірургія стала багатофункціональною.

Близько 30% пацієнтів операції не показано, їм необхідно застосовувати ефективні методи консервативного лікування. Треба сказати, що те медикаментозне лікування, яке застосовувалося до недавнього часу, не знайшло позитивного відгуку з боку доказової медицини. Сьогодні на перший план вийшли препарати, які підтвердили свою ефективність в численних дослідженнях. Серед них особливе місце займає простагландін Е1 (Вазапростан, «Шварц Фарма АГ»), який покращує властивості реологій крові, знижує в'язкість, зменшує агрегацію тромбоцитів, стимулює розвиток коллаторних судин, сприяє загоєнню трофічних виразок і істотно знижує кількість ампутацій. Практика показує, що цю групу препаратів необхідно ширше застосовувати як в дооперационном періоді, так і під час операції. Причому, це лікування повинне бути постійним, оскільки хірург, зробивши операцію, допомагає хворому тільки на першому етапі. У подальшому його спостерігає, як правило, кардіолог або терапевт, які зобов'язані забезпечити адекватне і ефективне медикаментозне лікування.

Проведена конференція позитивна і з тієї точки зору, що сюди приїхали фахівці зі всіх регіонів України і з-за кордону. Учасників конференції уразила доповідь відомого російського ученого, академіка А.В. Покровського, який продемонстрував, що хірургічним шляхом можна допомогти хворим в початковій стадії інсульту. Він привів дані метааналіза про те, що у хворих після оперативного втручання вищі показники в плані тієї, що виживає і віддалених результатів лікування, чим у хворих, яким проводилася консервативна терапія.

Анатолій Володимирович Покровський, доктор медичних наук, професор, академік РАМН; Інститут хірургії ім. А. В. Вішневського РАМН, м. Москва.

- На мій погляд, українські судинні хірурги зробили велику справу, організувавши цю конференцію і провівши II пленум Асоціації судинних хірургів. Повинен сказати, я приємно здивований тим, що сюди приїхало так багато фахівців не тільки з різних регіонів України, але і з інших держав: Молдови, Росії, Казахстану, узбекистану, Чехії, Польщі. Це свідчить про високий рівень даного заходу. Але, мабуть, найголовніший вивід, який можна зробити сьогодні, це те, що в Україні судинна хірургія набирає силу. Є фахівці, в підготовці яких свого часу брали активну участь російські учені, відкриті спеціалізовані клініки, що дуже важливе в плані поліпшення допомоги населенню. Причому, такі клінік в Україні немало. Я високо оцінюю роботу судинних центрів, що працюють в Києві, Харкові, Запоріжжі, Донецьку, Дніпропетровську, Львові. Ми уважно прослуховували доповіді фахівців цих клінік, мені особисто було дуже цікаво з ними спілкуватися, нам є що обговорювати, оскільки в основному на конференції присутні відомі судинні хірурги, які пропрацювали не один десяток років, в підготовці багато з них я брав активну участь.

Я вже говорив про те, що тут хірурги з багатьох країн ближнього і дальнього зарубіжжя. Рости професійно, покращувати власні результати, не маючи можливості обміну досвідом, просто неможливо. І в цьому плані мені б хотілося високо оцінити роботу фірми «Шварц Фарма АГ», яка, запросивши сюди фахівців з різних країн, різних міст, зробила неоцінимий внесок в розвиток судинної хірургії і практичної охорони здоров'я країни.

Звичайно, судинна хірургія, як і вся медицина в цілому, має свої больові крапки. Ми маємо чудово підготовлених судинних хірургів, у нас є руки і голови, ми знаємо, що і як робити, але при цьому зазнаємо матеріальні труднощі. На мій погляд, глобальність цієї проблеми полягає навіть не в тому, що в країні не вистачає грошей на охорону здоров'я. Гроші є. Ось тільки керівники охорони здоров'я на тому або іншому рівні не розуміють дійсної важливості судинної хірургії. Для них чомусь набагато простіше ампутувати людині ногу. У результаті він залишиться інвалідом, але клопоту менше, для проведення судинної операції потрібні гроші. Про те, як після операції хворого повертається до нормального життя, говорять теж з небажанням.

Те ж саме стосується пацієнтів з аневризмою черевного відділу аорти, стенозом сонних артерій і так далі

Я можу сказати, що судинна хірургія сьогодні вимагає значно менше витрат, чим кардіохірургія. Тут немає необхідності в дорогих штучних клапанах, штучному кровообігу. Загалом, це достатньо прийнятний за вартістю вид допомоги пацієнтам, хоча, звичайно, є деякі позиції, що вимагають матеріального забезпечення. Це, наприклад, стосується штучних судинних протезів. Величезне значення зараз мають неінвазивні ультразвукові методи дослідження, для проведення яких просто необхідна дорога апаратура. Я вважаю, що у всіх крупних містах повинні бути обладнані спеціалізовані ультразвукові кабінети, призначені тільки для судинних оглядів. Сподіваюся, що найближчим часом ці питання будуть вирішені не тільки в Росії, але і в Україні.

Повертаючись до доповідей, що прозвучали на конференції, слід зазначити той факт, що практично в кожному з них був представлений досвід різних клінік, результати досліджень, що проводяться, що також дає привід оцінювати даний захід дуже високо. Так, в доповіді «Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок: альтернативи діагностики і лікування» прозвучали дані дослідження, проведеного групою учених Інституту хірургії і трансплантології АМН України під керівництвом доктора медичних наук, професора І. І. Сухарева, що дозволили зробити вивід про те, що при даному ускладненні ефективні реконструктивні операції на аорто-бедренном і клубово-стегновому сегментах. Хірургічне лікування слід проводити тільки за свідченнями, для визначення яких оцінюють регіональну гемодинаміку і мікроциркуляцію. Істотного значення набувають вимірювання сегментарного тиску, індексу тиску систоли і чреськожноє визначення парціального тиску кисню. Комплексне лікування з включенням інфузійної терапії Вазапростаном (фірма «Шварц Фарма АГ», Німеччина) дозволило більш ніж у 91% хворих усунути критичну ішемію і провести економну резекцію нижньої кінцівки на рівні пальців, стопи, гомілки.

Продовжуючи тему хірургічного лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, доктор медичних наук, професор Львівського державного медичного університету ім. Данило Галіцкого і.І. Кобза назвав реконструктивну хірургію не тільки ефективним, але і виправданим методом лікування даної патології у хворих СД. У зв'язку з тим, підкреслив він, що у таких пацієнтів переважають багатоповерхневі оклюзії і стенози поверхневих артеріальних судин з частим розвитком поразки глибокої артерії стегна і дистальних артеріальних сегментів, при виборі тактики оперативного втручання слід враховувати необхідність в додаткових дистальних реконструктивних операціях для реваськулярізациі аорто-бедренной зони, а при реваськулярізациі стегново-підколінних сегментів - необхідність формування анастомозів з термінальним відділом підколінної артерії або артерії гомілки.

Можливості хірургічного лікування оклюзійних поразок бедренно-подколенно-голеневого сегменту у хворих з діабетичною ангиопатієй охарактеризував в своїй доповіді доктор медичних наук, професор Запорізького державного медичного університету А. З. Никоненко, підкресливши, що дана проблема є дуже актуальною із-за високої частоти ампутацій кінцівок. Він також відзначив, що застосування реконструктивно-відновних операцій в більшості випадків дозволяє досягти компенсації кровообігу в ішемізірованних кінцівках. Крім того, це вимагає проведення комплексної консервативної терапії, направленої на корекцію цукрового діабету і регіональної гемодинаміки.

Результати дослідження, проведеного групою учених івано-франківської державної медичної академії під керівництвом доктора медичних наук, професора О. В. Піптюка, про використання Вазапростана в комплексному лікуванні хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок підтвердили його ефективність. У доповіді О. В. Піптюка прозвучали дані про те, що за умови розвитку компенсації кровообігу за рахунок мікроциркуляторного русла і комплексному лікуванні даного ускладнення СД у поєднанні з інфузійною терапією простагландіном Е1 вірогідність збереження кінцівки і зниження ступеня ішемії перевищує 87%.

Оцінка нових пролонгованих форм пентоксифілліна, зокрема Вазоніт®-ретарда 600, прозвучала у виступі доктора медичних наук А. У. Чупіна, який представив результати відкритого двомісячного незалежного дослідження багаточинника ефективності і переносимості даного препарату у хворих з переміжною кульгавістю. Російський учений підкреслив, що отримані клінічні результати і дані інструментальних методів діагностики дають підстави говорити про ефективність препарату Вазоніт®-ретард 600 у даної категорії хворих. Побічні ефекти, які спостерігалися тільки в 2% випадків, не приводили до відміни прийому препарату, що дозволяє рекомендувати його для широкого застосування у хворих з переміжною кульгавістю при облітеруючому ендартеріїте нижніх кінцівок, а двократний прийом в добу ретардірованной форми зручний і для лікаря, і для пацієнта.

Окремий семінар на конференції, де виступали фахівці Запорізького державного медичного університету, був присвячений проблемі профілактики і лікування тромбозів глибоких вен системи верхньою і ніжней порожнистих вен. Професор А. С. Никоненко в своєму виступі відзначив, що ефективним методом специфічної профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень є застосування нефракціонованого і низькомолекулярного гепарінов. Зокрема, використання профілактичної дози Фраксипаріна і сучасного антіагреганта Плавікса (

Підводячи підсумок сказаному, хотілося б додати, що питання, що піднімаються на конференції, невипадкові. Проблема лікування хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок продовжує залишатися одній з найбільш актуальних в сучасній ангиохирургиі і діабетологиі, а лікування - самим трудомістким в судинній хірургії. Згідно матеріалам Європейської погоджувальної комісії, критична ішемія нижніх кінцівок діагностується у 500-1000 пацієнтів з мільйона хворих діабетом в рік. Дана патологія спостерігається у 5% хворих облітеруючим ендартеріїтом периферичних артерій у віці 50 років і старше. Окклюзіонно-стенотічеськие поразки артерій нижніх кінцівок, за статистичними даними, виникають у 18-22,5% пацієнтів з СД, причому дане захворювання характеризується швидким прогресом і раннім розвитком ішемічних і гнійно-некротичних ускладнень. В цілому ж, близько 90% ампутацій проводиться саме з приводу ішемії нижніх кінцівок.

На конференції її учасникам був представлений український консенсус «Діагноста і лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і судин нижніх кінцівок», розроблений і обговорений робочою групою на раді експертів в Києві і Запоріжжі. У цьому документі підкреслено, що лікування таких хворих є складним завданням, вирішення якого дозволить не тільки зберегти пацієнтові кінцівку, але і поліпшити якість і тривалість його життя.