Ішемічна кардіопатія, серцева недостатність, інтервенційна кардіологія, серцева хірургія, порушення серцевого ритму, серце і артеріальна гіпертензія, серце і діабет - доповіді на ці теми були представлені провідними кардіологами і кардіохірургами України і Франції. З медичними і соціальними аспектами кардіології ознайомив учасників форуму доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України В. Н. Коваленко.

Він відзначив, що поширеність хвороб системи кровообігу серед всіх інших захворювань за останніх 3-5 років складає 25,9%, фактично кожен п'ятий громадянин працездатного віку страждає даною патологією. Серед хвороб системи кровообігу першу позицію стабільно утримують гіпертонічна хвороба (43,9%), ішемічна хвороба серця (33,7%) і цереброваськулярная патологія (13,7%). В результаті серцево-судинної патології смертність, за даними 2002 року, складає 61,6%.

Детально зупинившись на медико-соціальних аспектах даної проблеми, професор В. Н. Коваленко підкреслив, що хвороби системи кровообігу істотно впливають на тривалість і якість життя населення, тому боротьба з ними є першорядним завданням. На жаль, проспектівний аналіз і математичне моделювання на довгостроковий період, що враховують екологічні чинники, якість живлення і питної води, демографічні дані і тенденції сучасного розвитку медицини, а також соціально-економічна обстановка в країні не дозволяють чекати поліпшення ситуації, що склалася, без проведення науково обгрунтованих заходів, забезпечення їх відповідним фінансуванням і необхідною підтримкою з боку держави.

У доповіді «Медикаментозне лікування стабільної стенокардії: доведена ефективність і невирішені проблеми» доктор медичних наук, професор М. І. Лутай дав характеристику груп препаратів, вживаних у хворих ішемічною хворобою серця (ІБС). Так, відзначив він, доведено, що використання у цієї категорії хворих ліпідосніжающих і антітромбоцитарних засобів дозволяє зменшити кількість випадків інфаркту міокарду (НИМ) і коронарної смерті. Причому, в лікуванні дісліпідемій найбільш обгрунтованим слід рахувати застосування статінов, які забезпечують зниження серцево-судинної смертності на 30-40%. Результати ряду досліджень показали, що призначення хворим ІБС провастатіна (CARE, 1996) і симвастатіна (HPS, 2001) зменшує загальну і серцево-судинну смертність як у пацієнтів з підвищеним, так і з нормальним або декілька зниженим рівнем холестерину.

У свою чергу, антітромбоцитарниє засоби зменшують можливість виникнення тромбоцитарного тромбу на ранніх етапах тромбоутворення і тим самим запобігають розвитку гострих коронарних синдромів (ОКС). Інгібітори ангиотензінпревращающего ферменту (АПФ) доцільно призначати хворим ІБС з порушеною функцією систоли лівого шлуночку і пацієнтам з супутнім цукровим діабетом. З метою зменшення вираженості симптомів стенокардії в сучасній кардіології використовуються антіангинальниє препарати: нітрати, b-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів. Серед них залишаються недостатньо вивченими нітрати в плані їх впливу на прогноз життя у пацієнтів із стабільною стенокардією, оскільки до теперішнього часу не проведено жодного крупного дослідження із застосуванням цієї групи антіангинальних засобів.

Що стосується препаратів інших груп, то, як підкреслив доповідач, перспективним на сьогоднішній день представляється застосування івабрадіна - блокатора lf каналів синоатріального вузла, що уповільнює частоту серцевих скорочень. Крім того, останнім часом актуальним стало питання - чи має комбінована терапія перевага перед монотерапією? Дані досліджень TIBET (1996), FERGUSON (2000), PENRSSON (2000) говорять про відсутність значних переваг комбінації препаратів перед монотерапією.

Про роль запалення в загостренні ішемічної хвороби серця йшла мова в доповіді доктора медичних наук, професора В. А. Шумакова. Зокрема, він підкреслив, що сучасне уявлення про механізми розвитку гострого коронарного синдрому (ОКС) спирається на декілька обов'язкових ланок єдиного процесу, що мають індивідуальні відхилення за часом і інтенсивності. Так, загострення ІБС починається з активізації системного і місцевого запалення. Запальний процес із залученням ліпідного ядра бляшки, а також ослаблення її покриття унаслідок руйнівної дії медіаторів запалення складають основу для розриву атеросклерозної бляшки (АБ) і запуску каскаду реакції тромбоутворення. З сказаного можна зробити вивід щодо напрямів патогенетичного лікування ОКС - це протизапальна, антіагрегантная і антітромботічеськая терапія. Що стосується можливих шляхів попередження і лікування загострень, відзначив професор В. А. Шумаков, на сьогоднішній день вони ще підлягають обговоренню.

Гість з Франції, професор К. Геро зупинився на додаткових методах обстеження хворих з ішемічною кардіопатією. Серед них - біологічні, електрокардіографічні, ехографічеськие, ізотопні і інвазивні. Як найбільш перспективних і інформативних доповідач виділив ехографічеськие за їх простоту і ізотопні, позитивним чинником яких є їх потужність.

Доктор медичних наук, професор Л. Г. Воронков виступив з лекцією «Доказова медицина як інструмент формування сучасних рекомендацій по лікуванню хронічної серцевої недостатності (ХСН)». На сучасному етапі, відзначив доповідач, існує декілька взаємодіючих провідних ланок патогенезу ХСН, вплив на кожен з яких формує патогенетичний підхід до фармакотерапії даного синдрому. Наприклад, застосування глікозідних або неглікозідних препаратів інотропних дозволяє поліпшити функцію систоли декомпенсированного міокарду. При цьому, як показало мегаїсследованіє DIG, препарати наперстянки (дігоксин) покращують клінічний стан пацієнтів, не впливаючи при цьому на тривалість їх життя. Також не продовжують життя хворих ХСН внутрішньовенні інфузії симпатомиметиків і інгібіторів фосфодіестерази. Тривала терапія неглікозіднимі засобами інотропнимі, не дивлячись на тимчасове поліпшення клінико-гемодінамічеських показників, виразно збільшує ризик смерті пацієнтів з ХСН. Схожа ситуація і з периферичними вазоділататорами, які, збільшуючи насосну функцію серця, за наслідками більшості багатоцентрових досліджень, погіршували ту, що виживає пацієнтів на тлі супутнього рефлекторного почастішання серцевого ритму. Про вплив метаболічних препаратів на клінічний перебіг ХСН поки говорити рано, оскільки відповідні багатоцентрові дослідження не виконані.

Професор Л. Г. Воронков підкреслив, що по своїх фармакодінамічеським властивостях інгібітори АПФ (ІАПФ) є універсальними нейрогуморальнимі модуляторами. Їх сприятливий вплив на клінічний прогноз у хворих з дисфункцією систоли лівого шлуночку доведено у ряді крупних багатоцентрових досліджень. В той же час, не дивлячись на очікування, антагоністи рецепторів ангіотензину II не показали клінічної переваги перед ІАПФ, не сприяли зниженню смертності хворих.

Цікаво, що понизити смертність на 34-65% серед хворих, одержуючих ІАПФ, можна за допомогою b-адреноблокаторов завдяки їх численним можливостям впливу на механізми прогресу ХСН, причому достовірні докази такого впливу у пацієнтів з критично пониженою фракцією викиду лівого шлуночку є тільки відносно карведілола. Доказів жізнепродльовающего дії b-адреноблокаторов, окрім карведілола, ретардной форми метопролола сукцината і бісопролола, у форматі доказової медицини не отримано. Виразний сприятливий вплив антагоніста Альдостерону - спіронолактона на ту, що виживає хворих ХСН зумовило його включення в сучасну стандартну терапію даного синдрому.

В той же час, відзначив Л. Р. Воронків, є приклади, коли широкомасштабні багатоцентрові контрольовані плацебо дослідження не підтверджували сприятливого впливу деяких нових засобів на прогноз ХСН. Таким чином, основу сучасних рекомендацій по лікуванню ХСН складають групи препаратів, відносно яких отримані дані, що свідчать про їх сприятливий вплив на прогноз ХСН або на клінічний статус пацієнтів, який не супроводжується погіршенням тієї, що виживає.

Значення вікових змін в розвитку серцево-судинних захворювань розглядав в своєму виступі доктор медичних наук, професор О. В. Коркушко. Так, за даними Американського суспільства кардіологів, 64% чоловіків і 60% жінок у віці 60-74 років страждають різними серцево-судинними захворюваннями. У основі цієї патології лежать вікові зміни артеріальних судин великого і малого круга кровообігу, структурні і функціональні порушення мікроциркуляції, а також зміна ендотеліальной функції. Важливе місце в доповіді було відведене змінам загальною і інтракардіальной гемодинаміки, функціям систоли і діастоли лівого і правого шлуночків серця, питанням нейрогуморальной регуляції серцево-судинної системи, її адаптаційним можливостям.

Про пошуки нових терапевтичних шляхів при важкій серцевій недостатності, яка погано піддається медикаментозному лікуванню, йшла мова в доповіді французького професора А. Ажежа, який познайомив українських колег з даними експериментальних досліджень і попередніми результатами клінічних досліджень, основою яких є трансплантація міобластів в зону ураження міокарду хворим з інфарктом міокарду (НИМ) після аортокоронарного шунтування (АКШ) з метою поліпшення реваськулярізациі міокарду. Клінічні спостереження ще продовжуються, тому про ефективність даної методики говорити передчасно. Проте заздалегідь показано, що введення міобластів сприяє поліпшенню фракції викиду лівого шлуночку і індексу скоротності міокарду. Ускладнень, безпосередньо пов'язаних з даною методикою, поки виявлено не було. Дослідження, які увійшли до другої фази, планується завершити через 2 роки.

Особливості інтервенційної кардіології і її в різні аспекти були представлені в доповідях докторів медичних наук, професорів А. Н. Пархоменко, Ю. Н. Соколова і французького гостя Дж. Грінда. Кажучи про ситуацію, яка склалася на сьогоднішній день, доктор медичних наук, професор А. Н. Пархоменко відзначив, що збільшення летальності при ІБС обумовлене не тим, що кардіологи почали краще діагностувати ці стани, не у зв'язку з розвитком напряму невідкладній кардіології, а, в значній мірі, з дестабілізацією стану, на тлі якого виникають фатальні порушення серцевої діяльності. При цьому саме гострі коронарні синдроми (ОКС) - нестабільна стенокардія і інфаркт міокарду, в основі яких лежать розрив або поверхнева ерозія атеросклерозної бляшки з подальшим обтурірующим або прістеночним тромбоутворенням, складають одну з головних причин смертності і втрати працездатності. В даний час на підставі особливостей патогенезу, клінічного перебігу захворювання і підходів до терапії прийнято виділяти ОКС з ельовацией і без ельовациі сегменту ST. Доповідач зупинився на першорядних завданнях при веденні хворих з кожною з цих патологій. Так, у хворих з наявністю підйому сегменту ST на електрокардіограмі головним є відкриття коронарної артерії, що зумовила інфаркт, шляхом проведення тромболітічеськой терапії або хірургічного втручання - ангіопластики або АКШ. Для попередження жізнеугрожающих аритмій, розвитку і прогресу серцевої недостатності необхідне призначення b-адреноблокаторов, інгібіторів АПФ і нітратів. Що ж до хворих без ельовациі сегменту ST, то їх категорія неоднорідна, тому правильне рішення про вибір тактики лікування може бути ухвалене тільки після визначення ступеня риски розвитку ускладнень.

Роль первинних перкутанних коронарних втручань (ПКВ) при гострому інфаркті міокарду (ОЇМ) розглянув в своїй доповіді доктор медичних наук, професор Ю. Н. Соколів. Він відзначив, що методи лікування НИМ за останні десятиліття значно змінилися, причому найбільша увага кардіологів весь цей час була прикована до методик, поновлюючих антеградний кровотік в артеріях, кровоснабжающих зону інфаркту. Саме рішення цієї задачі під силу первинною перкутанной транслюмінальной коронарній ангіопластиці і первинному коронарному стентірованію. Доповідач детально зупинився на дослідженні Prague-2, результати якого показали ефективність тромболітічеськой терапії при її проведенні через 0-3 години від моменту появи симптомів ОЇМ, тоді як первинні ПКВ ефективні при НИМ в період до 12 годин від виникнення симптомів, а віддалені результати первинної ангіопластики значно перевершують результати тромболітічеськой терапії в найближчих 4 року спостереження. Там, де мають місце обмеження до проведення ангіопластики, рекомендується первинне коронарне стентірованіє.

Професор Ю. Н. Соколов ознайомив присутніх з результатами проведеного обстеження 161 хворого протягом року, 107 з них проводили коронарну ангіопластику, 28 - коронарне стентірованіє і 26 - внутрішньокоронарний тромболізіс. У пацієнтів після коронарного стентірованія спостерігався сприятливіший перебіг захворювання, не було повторних ЇМ, показник тієї, що виживає виявився найбільш високим. Тому був зроблений вивід про те, що саме первинне коронарне стентірованіє може бути рекомендоване як переважна стратегія при лікуванні хворих ОЇМ.

Доктор М. Мірошник (Франція) проінформував присутніх про можливості допплер-ехокардіографії, результати якої в даний час є основним критерієм відбору пацієнтів з недостатністю клапана митри для проведення оперативного втручання. Діагноз недостатності клапана митри при використанні сучасних ехографов поставити легко: досить виявити за допомогою кольорового і/або спектрального доплера високошвидкісний турбулентний потік в лівому передсерді над стулками клапана митри. У разі виявлення вираженої недостатності митри вирішується питання про хірургічне втручання. Воно однозначно проводиться за наявності у пацієнта клінічних або ехографічеських ознак порушення функції лівого шлуночку. Якщо уражені клапанні сегменти можна достовірно локалізувати ехографічеськи в більшості випадків трансторакальним шляхом, то, як підкреслив доктор М. Мірошник, у «малоехогенних» пацієнтів обов'язково потрібно проводити транспіщеводную ехографію. Таке ехографічеськоє дослідження безпосередньо перед оперативним втручанням і після нього дає додаткову інформацію, сприяючи поліпшенню результатів хірургічної корекції.

Про використання методу електрокардіостимуляції (ЕКС) в кардіохірургічній практиці розповів учасникам форуму доктор медичних наук, професор, академік АМН України Р. В. Книшов. Він відзначив, що впровадження ЕКС відкрило нові можливості для надання допомоги і збереження життя багатьом хворим з важкими порушеннями серцевого ритму. З кожним роком з'являються все більш досконалі електрокардіостимулятори з терміном експлуатації більше 10 років, біокеровані імпульси яких синхронізуються з P-волной електрокардіограми типу «деманд» з регуляцією частоти скорочень серця залежно від інтенсивності серцевих навантажень.

Особливості і перспективи аортокоронарного шунтування (АКШ) в лікуванні хворих ІБС прозвучали в доповіді доктора медичних наук А. У. Руденко. В даний час АКШ є одним з основних методів лікування ІБС, проте якщо раніше цей метод застосовувався з використанням штучного кровообігу, зв'язаного у ряді випадків з розвитком післяопераційних ускладнень, то на даний момент основна частина операцій АКШ в Інституті серцево-судинної хірургії ім. Н. М. Амосова АМН України проводиться з використанням методики операцій на працюючому серці, яка позбавлена цих недоліків. Її впровадження, відзначив доповідач, дозволило у декілька разів понизити госпітальну летальність, показники якої в Україні в даний час нижче, ніж в західних країнах.

У багатьох випадках аортокоронарноє шунтування поєднується з операціями по корекції ускладнення НИМ - резекцією аневризм лівого шлуночку, інфарктними для поста дефектами міжшлуночкової перегородки, корекцією інфарктної для поста недостатності митри. Число таких операцій коливається в межах 20%, що свідчить про напрям таких хворих, що запізнився, для проведення хірургічного лікування, тоді як своєчасно виконане хірургічне втручання при ІБС супроводжується мінімальним ризиком, попереджає розвиток НИМ і пов'язаних з ним ускладнень.

Доктор медичних наук, професор, академік АМН України Г. В. Дзяк детально зупинився на такій патології, як фібриляція передсердя (ФП). Стосуючись сучасної стратегії лікування хворих з ФП, він підкреслив, що сьогодні застосовується медикаментозне або електричне відновлення ритму з подальшою профілактикою рецидиву ФП, а також підтримка нормальної частоти скорочень серця (ЧСС) з тривалою аникоагулянтной і/або антіагрегантной терапією. Переваги відновлення і збереження синусного ритму серця полягають в зниженні вираженості клінічних симптомів, поліпшенні гемодинаміки, підвищенні толерантності до фізичних навантаженням, попередженні ремоделірованія передсердя і зменшенні риски розвитку інсульту. Що стосується контролю ЧСС, та перевага цієї стратегії полягає в корекції клінічних симптомів у більшості хворих, уникненні арітмогенних ускладнень, поєднанні високої ефективності і зменшення вартості лікування. Останнім часом, підкреслив доповідач, все великою увагою користується немедикаментозне лікування, зокрема катетерная абляція і електрокардіостимуляція. У ряді випадків використовується тактика гібридного лікування, яка полягає в поєднанні катетерной абляції, кардіостимуляції і медикаментозній терапії і характеризується високою ефективністю.

Актуальних питань гіпертонічної хвороби торкнулася в своїй доповіді доктор медичних наук, професор Е. П. Свіщенко. Нагадавши про результати відомих крупних багатоцентрових рандомізірованних досліджень, присвячених оцінці ефективності антигіпертензивної терапії, доповідач відзначила, що на сьогоднішній день маловивченою залишається проблема лікування серцевої недостатності діастоли у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ). Завершених крупних проспектівних досліджень, присвячених її рішенню, в даний час не існує. Тільки у дослідженні SWEDIC (2002) оцінювався перебіг серцевої недостатності діастоли у 113 хворих при лікуванні карведілолом, який, як показали результати, покращує перебіг захворювання і зменшує вираженість дисфункції діастоли міокарду.

Проблемі вторинних артеріальних гіпертензій приділив увагу доктор медичних наук, професор Ю. Н. Сиренко. Згідно класифікації, до ендокринної патології, що обумовлює розвиток АГ, відносять феохромоцитому, первинний мінералокортікоїдізм, гиперкотіцизм, первинний гиперренінізм, акромегалію, гиперпаратіреоз, гипер- і гипотіреоїдізм, ендотелінпродуцирующие пухлини. Доповідач детально зупинився на загальних принципах діагностики цих захворювань, що є важливим питанням, вирішувати який повинні фахівці суміжних спеціальностей. Так, наприклад, діагноз первинного гіперкортицизму, або синдрому Кушинга, може бути підтверджений комп'ютерною томографією або ядерний-магнітно-резонансною томографією, незаперечним доказом є наявність аденоми гіпофіза діаметром більше 5 мм. У випадках ектопічеськой локалізації рекомендується крок за кроком за допомогою візуалізуючих методів вивчати стан грудної і черевної порожнини хворого. Для первинного гиперремінізма характерна рефрактерная АГ. При цьому наголошуються гипокаліємія унаслідок вторинного гиперальдостеронізма, високі рівні в крові реніна і прореніна. При даній патології потенційно ефективні блокатори ренін-альдостеронової системи, показано хірургічне лікування. Цікавий той факт, що відносно лікування АГ ендокринного генеза до теперішнього часу не проведено жодного рандомізірованного дослідження, яке було б основою для доказової медицини, тому терапевтичні підходи засновані на ретроспективному аналізі, точці зору експертів і власному досвіді клінік.