Сахарный диабет - одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире. По разним данным, во всем мире диабетом страдают 115-150 млн. человек, и, согласно прогнозам, каждые 15 лет их количество будет увеличиваться втрое.   

 Подготовила Галина Бут, м. Киев

За останні роки переглянутий цільовий рівень Hba1c. Так, згідно рекомендаціям Американській діабетичній асоціації, він складає 7%, по рекомендаціях Європейської робочої групи по цукровому діабету - 6,5% і нижче.

Сьогодні доведена пряма залежність між рівнем Hba1c і ризиком розвитку судинних ускладнень, ретіно-, нефро- і нейропатій. У великомасштабному дослідженні UKPDS (1977 - 1997), проведеному в клініках Великобританії, показано, що зниження рівня Hba1c на 1% зменшує ризик мікроваськулярних ускладнень на 37%, показник летальності при СД - на 21%.

Найбільш ефективний шлях до досягнення контролю над захворюванням - використання інтенсивних режимів терапії, за допомогою яких можлива імітація нормального фізіологічного профілю секреції інсуліну. Відомо, що нормальна секреція інсуліну складається з двох компонентів: базального рівня - 1 Ед/ч між їдою (межпрандіальний рівень) і постпрандіального (після їжі), який в 5-10 разів перевищує базальний. Пацієнтам з СД 1 типу при базально-болюсном введенні інсуліну відтворюється нормальний профіль секреції інсуліну. Така терапія припускає одну або дві ін'єкції базального інсуліну залежно від тривалості його дії і багатократних болюсних ін'єкцій інсуліну короткої дії, які забезпечують постпрандіальниє списи інсуліну.

Сьогодні можна говорити про еволюцію в підходах до лікування СД 2 типи. Якщо протягом декількох місяців компенсувати захворювання за допомогою дієти, фізичних навантажень і пероральних цукрознижувальних препаратів не вдається, то унаслідок некомпенсованого перебігу цукрового діабету зростає ризик розвитку пізніх ускладнень. Тому сучасний підхід до лікування цукрового діабету передбачає якомога раніше призначення інсулінотерапії. Міжнародна діабетична асоціація рекомендує починати інсулінотерапію пацієнтам з СД 2 типи, якщо інші види терапії не приводять до досягнення рівня Hba1c 7%.

З розширенням показань до застосування препаратів інсуліну підвищилися і вимоги до них. Перш за все, це - ефективність, безпека і, що важливо, зручність в застосуванні. Не так давно на світовому фармацевтичному ринку з'явився новий рекомбінантний аналог людського інсуліну - препарат компанії «Авентіс Фарма» Лантус (інсулін гларгин), унікальна структура якого дозволяє впродовж 24 годин підтримувати постійний (без коливань і піків) рівень інсуліну. Дія препарату максимальна фізіологічно відносно забезпечення фонового, або базального, рівня інсуліну в крові, що забезпечує контроль рівня глюкози в крові протягом доби і, отже, істотно знижує ризик розвитку гіпоглікемій, що особливо нічних, таких, що представляють серйозну проблему в лікуванні СД.

Завідувачка відділом дитячої ендокринної патології Інституту ендокринології і обміну речовин ім. В. П. Коміссаренко АМН України, головний дитячий ендокринолог МЗ України Олена Василівна Большова підкреслила, що перше місце серед ендокринних захворювань у дітей займає порушення ендокринної функції підшлункової залози з розвитком СД. Це пов'язано з недосконалістю іммунорегуляторних механізмів і неповноцінністю інсулярного апарату підшлункової залози у дітей, а також підвищеною чутливістю дитячого організму до дії несприятливих чинників зовнішнього середовища. У генезе СД у дітей велике значення мають фізичні і психічні травми, порушення живлення, інфекційні захворювання (епідемічний паротит, вітряна віспа, кір). Найбільш високі показники захворюваності СД наголошуються у дітей у віці 6-8 і 11-13 років. Це пов'язано з тим, що в періоди найбільш інтенсивного зростання дітей до інсулярному апарату пред'являються підвищені вимоги. На жаль, останніми роками вікова структура СД дещо змінилася, відбулося її «омолоджування». У літературі описані випадки захворювань однорічних дітей і навіть немовлят перших тижнів життя.

СД у дітей характеризується важчою течією, великою схильністю до розвитку кетоацидозу і гіпоглікемій. СД як у дорослих, так і у дітей супроводжується не тільки порушенням вуглеводного обміну, але і розладами білкового і жирового обмінів. Тому за відсутності або неправильному лікуванні у дітей порушується фізичний і психічний розвиток, вони відстають в зростанні. І дуже важливо якомога раніше виявляти порушення толерантності до глюкози, особливу увагу приділяти дітям з обтяженим сімейним анамнезом. У комплексній терапії СД у дітей основна роль належить інсулінотерапії. Перш за все, інсулін підбирається строго індивідуально, перевагу віддають високоочищеним, зокрема генноїнженерним препаратам. В зв'язку з цим великий інтерес представляє препарат Лантус (інсулін гларгин) - єдиний беспіковий генноїнженерний аналог людського інсуліну, що володіє пролонгованою дією.

Від ендогенного інсуліну Лантус відрізняється наявністю двох додаткових залишків аргініну в положенні В31 і В32 (що забезпечує розчинність в кислому середовищі) і заміною гліцина на аспарагин в положень А21, що обумовлює стабілізацію гексамера і зсув ph в нейтральну сторону (ph 6,7). При підшкірному введенні прозорого кислого розчину (ph 4,0) і в результаті зсуву ph в нейтральну сторону спостерігається мікропреципітація Лантуса в підшкірній жировій клітковині із створенням депо, що затримує його абсорбцію і пролонгує дію.

Беспіковоє дія Лантуса, а також відсутність токсичних, мітогенних і імуногенних ефектів, зручність застосування дозволяють рекомендувати його для лікування СД у дітей. Сьогодні доведена висока ефективність і безпека Лантуса при призначенні дітям старше 6 років, але лікарям-ендокринологам ще необхідно встановити його дози залежно від віку, розробити схеми лікування цим препаратом. Можливість призначення Лантуса дітям молодше 6 років зараз вивчається в широкомасштабних міжнародних клінічних дослідженнях. Можна припустити, що незабаром цей препарат знайде широке застосування в лікуванні СД у дітей, що дозволить максимально нормалізувати порушений обмін речовин, запобігти ускладненням і забезпечить нормальне зростання і розвиток дитини.

Детальніше про критерії діагностики і компенсації СД розповіла кандидат медичних наук, керівник відділу клінічної ендокринології Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин Олена Валеріївна Савран. Вона відзначила, що на момент діагностики СД у багатьох пацієнтів вже є його ускладнення, тому останніми роками посилені критерії діагностики цієї патології. На сьогоднішній день доведено, що рівень глюкози натщесерце не повинен перевищувати 6 ммоль/л, а після їди - 8 ммоль/л. Е. В. Савран привела дані десятирічного дослідження Dсст (1983-1993), в якому визначали декілька показників, зокрема, глікемію натщесерце, постпрандіальную глікемію і, залежно від отриманих результатів, встановлювали діагнози СД, порушеній толерантності до глюкози, а також зміна глікемії натщесерце. У дослідженні були отримані інтересниє дані: число хворих цукровим діабетом в Європі складає 5% населення, порушення толерантності до глюкози є у 2%, ізольована зміна глікемії натщесерце - у 2,5%, комбінована поразка (порушення толерантності до глюкози і ізольована зміна глікемії натщесерце) - у 0,9%. Загальна кількість хворих з порушенням вуглеводного обміну - у 10,9% дорослого населення. Результати DCCT ще раз підтвердили необхідність жорсткішого контролю СД, а також необхідність проведення скринінгових тестів для ранньої діагностики захворювання. У зв'язку з цим, разом з критеріями ВІЗ, для встановлення діагнозу СД і порушеній толерантності до глюкози Американська діабетична асоціація виділила категорію осіб з високим ризиком розвитку СД в найближчому майбутньому.

На сьогоднішній день достатньо чітко визначено, що необхідно регулярно проводити скринінгове обстеження рівня цукру в крові для осіб старше 45 років. Якщо показники вуглеводного обміну у них в межах норми, таке дослідження рекомендують повторювати через 3 роки. Пацієнтам з ознаками метаболічного синдрому (надмірна маса тіла, особливо - абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія, дісліпідемія) за наявності в сімейному анамнезі СД, а також жінкам, у яких під час вагітності наголошувалася гіпертрофія плоду, подібне обстеження необхідно проводити щорічно.

Встановлено, що при лікуванні СД 2 типи інсулін слід призначати не через 10-15 років від початку захворювання, як вважали раніше, а тоді, коли за допомогою максимальних доз пероральних цукрознижувальних засобів або їх комбінації не вдається досягти компенсації СД навіть за відсутності вираженої клінічної симптоматики. В цьому випадку інсулін призначають як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з пероральними цукрознижувальними препаратами. При проведенні інсулінотерапії велику проблему представляють гіпоглікемічні стани, які є основним чинником, лімітуючим підтримку адекватного контролю глікемії. Ще один істотний, з клінічної точки зору, побічний ефект інсулінотерапії - надбавка у вазі, що обумовлює низьку прихильність до лікування як пацієнтів, так і лікарів, що проводиться. Це негативно позначається на якості терапії і прогнозі захворювання.

З появою базального інсуліну Лантуса відкрилися нові можливості в лікуванні хворих СД, що пов'язане з покращуваними фармакологічними властивостями препарату: Лантус має плавний профіль дії протягом 24 годин без виражених піків, що значно зменшує частоту виникнення важких гіпоглікемій, особливо нічних. Призначення Лантуса забезпечує кращий глікемічеський контроль при зниженні риски розвитку гіпоглікемій. Препарат практично не впливає на масу тіла, що є додатковою перевагою при призначенні його хворим СД 2 типи.

Про важливість і необхідність інсулінотерапії при СД 2 типи розповів кандидат медичних наук, доцент кафедри ендокринології НМУ ім. А. А. Богомольца Олександр Вікторович Щербак. Приблизно 50% хворих з вперше встановленим діагнозом СД 2 типи потребують комбінованої пероральної цукрознижувальної терапії, а часто і в інсулінотерапії. Адекватний і своєчасний її початок дозволяє ефективно впливати на важливі патофізіологічні аспекти: недостатність секреції інсуліну, надмірну секрецію глюкози печиву, зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну. З приводу останнього тривалий час вважали, що не слід призначати інсулін при СД 2 типи, але сьогодні доведено, що інсулінотерапія сприяє підвищенню чутливості периферичних тканин до інсуліну. Крім того, за допомогою інсулінотерапії можна добитися ефективного і якісного глікемічеського контролю, понизити вплив глюкозотоксичності на b-клетки, нормалізувати ліпідний спектр крові, подавити глюконеогенез. На сьогоднішній день визначені свідчення до призначення інсуліну при СД 2 типи. До них відноситься, перш за все, наявність клінічно виражених симптомів недостатності інсуліну (кетоз, дегідратація), коли за допомогою пероральних цукрознижувальних препаратів неможливо досягти компенсації СД у разі розвитку первинною або вторинною сульфаніламідорезістентності, за наявності протипоказань до призначення пероральних цукрознижувальних препаратів, розвитку виражених судинних поразок і так далі

Доповідач відзначив, що низька прихильність до інсулінотерапії як пацієнтів, так і лікарів обумовлюється частим виникненням гіпоглікемічних станів, що посилюють перебіг СД. Особливий неспокій викликає надбавка у вазі і, як наслідок, посилення інсулінорезістентності периферичних тканин. Завдяки появі Лантуса покращала якість лікування пацієнтів. Це пов'язано з тим, що ефективність Лантуса не залежить від часу його введення і від їди. Дозу Лантуса для хворих СД 2 типи, що раніше не отримували інсулін, підібрати легко: початкова доза препарату складає 10 МЕ/СУТ, її корекцію слід проводити з інтервалом в один тиждень відповідно до показників глікемії. Це дає можливість поступово нарощувати дозу для досягнення достатнього глікемічеського контролю. На закінчення доповідач відзначив, що досягнення і підтримка вищезгаданих показників глікемії у хворих СД 2 типи при призначенні Лантуса у складі комплексної терапії дозволить добитися кращих результатів лікування і запобігти розвитку ускладнень.

Кандидат медичних наук, доцент кафедри ендокринології КМАПО ім. П. Л. Шупіка Володимир Гаврилович Науменко акцентував увагу присутніх на важливості адекватного контролю рівня глюкози в крові протягом доби і профілактиці риски розвитку гіпоглікемій. Він відзначив, що, не дивлячись на досягнення в лікуванні СД в останні десятиліття, проблема гіпоглікемій є одній з найбільш істотних при призначенні цукрознижувальної терапії (особливо інсулінотерапії).

Метою лікування СД повинне бути максимальне наближення добового профілю секреції інсуліну у хворого до такого у здорових осіб. Але препарати, що використалися до останнього часу, не були здатні забезпечити достатньою мірою адекватний контроль глікемії протягом доби. Жорсткіший її контроль і інтенсивна інсулінотерапія приводили до розвитку гіпоглікемічних реакцій. Це підтверджується результатами проведених досліджень DCCT і UKPDS, в яких визначалася можливість досягнення цільових рівнів глюкози в крові за допомогою різних режимів терапії при СД 1 і 2 типах. У обох дослідженнях при інтенсивному лікуванні отримані нижчі середні рівні Hba1c в порівнянні із звичайним лікуванням. Доведено, що підтримка адекватного контролю глікемії може істотно понизити ризик віддалених мікро- і макросудинних ускладнень, що асоціюються з СД. У пацієнтів з СД 1 типу інтенсивна терапія може відстрочити початок виникнення і уповільнити прогрес мікросудинних поразок на 35-70%. Дослідження UKPDS, в яке включали пацієнтів з СД 2 типи, показало, що у тих хворих, яким проводили інтенсивне лікування, ризик виникнення мікросудинних ускладнень був на 25% менше порівняно з тими, кому призначали традиційне лікування. Проте інтенсивна терапія супроводжувалася зростанням числа гіпоглікемічних епізодів в порівнянні із звичайним лікуванням.

Згідно із статистичними даними, приблизно у 25-30% хворих, що приймають інсулін, наголошується один епізод (і більш) важкої гіпоглікемії протягом року, що вимагає медичної допомоги. Небезпека таких гіпоглікемічних реакцій полягає в тому, що при високій частоті вони приводять до ряду порушень, пов'язаних як з пошкодженням нервової тканини (зокрема кора головного мозку), так і інших органів. З часом у таких хворих можуть виникати психічні розлади. Встановлено, що гіпоглікемічні реакції, особливо у осіб літнього віку, вважаються причинами інсульту, інфаркту міокарду, інших ішемічних пошкоджень внутрішніх органів. У генезе ретінальних кровоїзліяній і втратах зору при СД важливе значення мають часті гіпоглікемії.

Тому розробка нових методів лікування повинна переслідувати мету максимально зменшити (згладити) коливання рівня глікемії і максимально наблизити її добовий профіль до фізіологічного. На сьогоднішній день цього можна досягти шляхом призначення препаратів-аналогів людського інсуліну, одним з яких є Лантус. При підшкірній ін'єкції препарату спостерігається плавний профіль дії без виражених піків, подібний такому при постійній підшкірній інфузії інсуліну. Це дозволяє утримувати стабільніший рівень інсуліну в крові, забезпечувати ефективний контроль глікемії протягом доби, зменшувати ризик виникнення важких гіпоглікемій, зокрема в нічний час.

Далі доповідач привів результати дослідження «Treating to Target», в якому порівнювали ефективність і безпеку застосування Лантуса і інсуліну НПХ (NPH - Neutral Protamin Hagedorn) у хворих СД 2 типи. Кількість пацієнтів, що взяли участь в дослідженні, склала 756 чоловік, 367 з них призначали комбінацію Лантуса з пероральними цукрознижувальними препаратами, 389 - інсулін НПХ і пероральні цукрознижувальні препарати. Дослідження проводили протягом 24 тижнів. Стартова добова доза інсулінів склала 10 МЕ, її тітрацию проводили до досягнення рівня глікемії натщесерце - 5,6 ммоль/л.

Результати показали, що в обох групах вдалося добитися цільових рівнів глікемії у більшості хворих, проте число гіпоглікемій значно відрізнялося: воно було істотно менше в групі отримуючих Лантус. Такі ж дані отримані при призначенні Лантуса пацієнтам з ожирінням, у яких також зменшувалося число гіпоглікемічних епізодів.

Таким чином, застосування Лантуса в комбінації з пероральними цукрознижувальними препаратами дозволило в більшості випадків (57%) досягти цільового рівня Hba1cЈ7% за відсутності важких гіпоглікемій. На підставі отриманих даних можна зробити виводи, що при використанні Лантуса зменшується частота гіпоглікемічних реакцій, забезпечується досягнення і підтримка адекватного контролю СД, значно знижується ризик розвитку пізніх ускладнень (гангрена стопи, хронічної ниркової недостатності, сліпоти).

На перевагах комбінованої терапії СД 2 типи зупинилася кандидат медичних наук, доцент кафедри ендокринології НМУ ім. А. А. Богомольця, завідувачка діабетологичеським відділенням Київської міської клінічної лікарні Галина Петрівна Міхальчишин. З позицій сучасної діабетологиі найбільша проблема СД 1 і 2 типів - лікування пізніх ускладнень - мікро- і макроангиопатій (атеросклерозу, інфаркту міокарду, інсульту, синдрому діабетичної стопи).

Єдиним ефективним способом профілактики їх розвитку є досягнення і підтримка компенсації вуглеводного обміну відповідно до сучасних критеріїв компенсації. Доповідач привела дані 20-річного дослідження UKPDS, що проводилося у хворих з СД 2 типи, в яких показано, що зниження Hba1c з 7,9 до 7% зменшує ризик розвитку фатального і нефатального інфаркту міокарду на 14%, кількість ампутацій і ризик смерті від периферичних ангиопатій, - на 43%. Дослідження DCCT та інші, СД, що стосуються, підтверджують необхідність проведення терапії, направленої на досягнення цільового рівня Hba1c менше 7%.

Сучасна концепція лікування СД 2 типи передбачає негайне призначення пероральних цукрознижувальних препаратів у випадку, якщо дотримання дієти і фізичні навантаження не здатні забезпечити адекватний контроль СД.

Враховуючи той факт, що в патогенезі СД 2 типи має місце дві взаємозв'язані ланки - порушення функції b-клеток підшлункової залози і інсулінорезістентность, виникла необхідність в створенні препаратів, які б впливали на ці дві ланки. У цьому плані найбільш ефективний і безпечний препарат Амаріл (глімепірід) виробництва компанії «Авентіс Фарма», який володіє подвійним механізмом дії: щадяще стимулює секрецію інсуліну (панкреатичний ефект) і підвищує чутливість периферичних тканин до інсуліну (внепанкреатічеський ефект). Він не надає ушкоджувальної дії на серцево-судинну систему і значно рідше в порівнянні з іншими похідними сульфонілмочевіни викликає гіпоглікемічні стани.

Якщо на тлі прийому таблетірованних препаратів рівень Hba1c залишається вищим 7%, необхідно негайно призначати інсулінотерапію. Як базальний інсулін для лікування СД 2 типи найбільш виправдано використання що з'явився недавно в Україні генноїнженерного аналога людського інсуліну Лантус. Його перевагою є те, що він дозволяє добитися кращих показників глікемії як при вечірньому, так і при уранішньому режимі введення; він володіє низькою інтра- і екстраваріабельностью дії, що спрощує підбір дози і контроль глікемії. Використовуючи Лантус, пацієнти можуть самі вибирати найбільш слушний для них час введення препарату, але щодня в один і той же час.

В даний час на базі Київської міської клінічної ендокринологічної лікарні проводиться частина міжнародного багатоцентрового дослідження по застосуванню Лантуса у хворих СД 1 і 2 типи. Результати планується отримати до серпня 2003 року, але вже сьогодні можна сказати, що за допомогою Лантуса вдається досягти рівня глікемії натщесерце 5,5 ммоль/л за відсутності важких гіпоглікемій, у тому числі і нічних, і зниження загальної кількості гіпоглікемічних реакцій протягом доби. Це дозволяє добитися хорошого глікемічеського контролю і високого ступеня задоволеності лікуванням як з боку лікарів, так і пацієнтів.

За словами доктора медичних наук, професора Буковинської медичної академії Володимира Івановича Панькива, на жаль, ми не в змозі добитися повного лікування хворих СД, тому першорядним завданням лікарів-ендокринологів є забезпечення таким хворим належної якості життя. Сьогодні українські ендокринологи мають всі можливості лікувати по найсучасніших схемах терапії, призначати нові препарати. Створення препарату Лантус стало революційним в діабетологиі, оскільки у лікарів з'явилася реальна можливість забезпечення ефективного контролю рівня цукру в крові при значному зниженні риски розвитку гіпоглікемічних реакцій, що істотно відбивається на якості життя пацієнтів. Лантус довів свою ефективність і безпеку у хворих СД 1 і 2 типи як в комбінації з людським інсуліном короткої дії, так і у поєднанні з пероральними цукрознижувальними препаратами (зокрема, з Амарілом).

Професор поділився досвідом застосування інсуліну Лантус, накопиченим на базі Коломійськой центральної районної лікарні. Лантус застосовувався у 20 хворих у віці 24-60 років, 14 з яких страждали СД 1 типу, 6 - СД 2 типи з тривалістю захворювання від 8 до 14 років. Пацієнти отримували Лантус протягом напівроку, середня доза препарату складала 18 МЕ/СУТ. Хворим СД 2 типи Лантус призначали в комбінації з пероральними цукрознижувальними препаратами (у 3 хворих використовували комбінацію з Амарілом). В ході дослідження ні у одного з хворих не відмічено побічних реакцій у вигляді алергії на препарат. Результати спостереження свідчать про безпеку нового беспікового генноїнженерного аналога людського інсуліну Лантус.

На питаннях фармакоекономіки СД зупинився в своїй доповіді кандидат медичних наук, завідувач відділом радіаційної ендокринології НЦРМ АМН України Олексій Валентинович Камінський.

Основною частиною витрат на лікування СД у всіх країнах є лікування віддалених ускладнень СД. У численних дослідженнях світового рівня доведено, що проведення інтенсивної терапії забезпечує кращий глікемічеський контроль і знижує ризик появи і/або розвитку діабетичних ускладнень, витрати на корекцію яких складають при термінальній стадії ХПН - 46 207 доларів в рік, при сліпоті - 1911 доларів. Вартість проведення інтенсивної терапії СД і підтримка цільових рівнів глікемії значно менша, ніж лікування пізніх ускладнень СД, тому призначення ефективніших препаратів, таких як Лантус, дозволяє досягти адекватного контролю глікемії і дозволить понизити витрати охорона здоров'я, пов'язана з лікуванням віддалених ускладнень СД.

На закінчення науково-практичної конференції менеджер представництва компанії «Авентіс Фарма» в Україні Ірина Миколаївна Анучина підкреслила, що Лантус (інсулін гларгин) - новий аналог людського інсуліну з беспіковим базальним профілем дії впродовж 24 годин. Дія Лантуса найбільш схоже (порівняно зі всіма інсулінами, які застосовуються як базальні) на фізіологічний базальний ритм секреції інсуліну у здорової людини. Успіх препарату в США, Німеччині і Великобританії виявився просто приголомшуючим - з впровадженням його в клінічну практику стало можливим досягнення недосяжних раніше цілей в лікуванні хворих цукровим діабетом, з'явилися нові алгоритми терапії цукрового діабету.

Що існували до Лантуса інсуліни середньої і тривалої дії і що застосовувалися як базальні при всіх своїх перевагах мали серйозні недоліки: жоден з препаратів не гарантував 24-годинного ефекту, при цьому були «списи» дії (загроза гіпоглікемії), спостерігалася достатньо виражена варіабельность цукрознижувального ефекту у разних хворих і у одного і того ж хворого (інтра- і екстраваріабельность) і так далі. Тому поява Лантуса дійсно продиктована часом і потребами як хворих і лікарів, так і державної системи охорони здоров'я. Терапія Лантусом дозволяє досягти жорсткіших рівнів глікемічеського контролю, чим НПХ, при меншій кількості гіпоглікемії, зокрема нічних і важких. У цьому величезні переваги, які складно переоцінити при розумінні проблеми ускладнень діабету, адже чим краще буде компенсований діабет, тим менше вірогідність розвитку ускладнень СД.

Ірина Миколаївна Анучина закінчила конференцію наступними словами, зверненими до присутніх лікарів-ендокринологів: