Понятие метаболического (полиметаболичного) синдрома было введено в 1967 году Р. Avogaro et al., какие обнаружили частое сочетание гиперлипидемии с сахарным диабетом (ЦД) и умеренным ожирением.

• Инсулинорезистентнисть (снижение инсули-нозалежной утилизации глюкозы тканями).
• Гиперинсулинемия (компенсаторный меха-низм).
• Нарушение толерантности к глюкозе, пиз-нише - нарушение углеводного обмена (гипер-гликемия натощак).
• Абдоминальное ожирение.
• Гипертриглицеридемия.
• Низкие уровни холестерина, липопротеидив высокой плотности (ЛПВЩ).
• Артериальная гипертензия.
• Ишемическая болезнь сердца (ИХС).
• Микроальбуминурия.
• Гиперурикемия.
• Снижение фибринолитичной активности крови.
• Гиперлептинемия та резистентность к лептину.

Таким образом, метаболический синдром (МС) - это комплекс взаимоувязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также нарушений регуляции артериального давления и функций эндотелия, обусловленный снижением чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентнисть).

В индустриально развитых странах среди населения вековой категории свыше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет приблизительно 10-20%. Комплекс метаболических нарушений среди мужчин чаще встречается в среднем возрасте, а у женщин его частота растет с началом менопаузального периода.

Некоторые особенности клинических проявлений метаболического синдрома

Сочетание отдельных компонентов синдрома может рассматриваться в рамках МС только при наличии инсулинорезистентности.

Метаболические нарушения начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте задолго до клинической манифестации ЦД 2 типа, артериальной гипертензии (АГ) и атеросклеротических поражений сосудов. Понятно, что не все компоненты МС встречаются одновременно. Каким фенотипом проявится МС, зависит от взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды.

Какой тип ожирения свойствен метаболическому синдрому?

Это ожирение по абдоминально-висцеральному типа. Висцеральна жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, лучше инервована, имеет более широкую сетку капилляров и непосредственно связанная с портальной системой. Висцеральни адипоцити содержат значительное количество b-адренорецепторів, кортикостероидних и андрогенных рецепторов и относительно незначительное количество a2-адренорецепторив и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинив и низкую - к антилиполитическому действию инсулина (особенно в постпрандиальний период) и обеспечивают высокую склонность к гормональным изменениям, которые часто сопровождают абдоминальное ожирение.

Почему АГ выступает одним из первых клинических проявлений МС?

В развитии АГ при синдроме инсулинорезистентности (ИР) ведущее значение имеет комплексное влияние гиперинсулинемии и сопутствующих метаболических расстройств. К основных ланок патогенеза АГ при МС принадлежат:

• увеличение реабсорбции натрия в нефронах под действием инсулина и задержка этого электролита в организме;
• стимуляция инсулином симпатичной нервной системы (СНС);
• рост концентрации внутриклеточного кальция в результате выхода из-под контроля инсулина кальций-Атф-азного насосу, который выполняет важнейшую функцию в поддерживании оптимального уровня отмеченного иону внутри гладких и блестящих мускульных клеток;
• сужение просвета артериол в результате пролиферации гладких и блестящих мускульных клеток сосудистых стенок под воздействием инсулина.

Какие особенности АО при МС?

Для МС характерны не только повышения АО, особенно ночью, но и его вариабельнисть на протяжении суток. Наблюдается нагрузка миокарда давлением, нарушается двухфазный циркадний ритм колебания АО. Поскольку в большинстве (66,7%) пациентов из МС оказывается недостаточное снижение АО ночью и высокая его вариабельнисть, следует считать эту группу потенциально опасной относительно возникновения фатальных сердечно-сосудистых осложнений, даже сравнительно с больными на есенциальну АГ.

Особенностями гипертонического сердца при МС является развитие избыточной гипертрофии левого желудочка, неадекватной уровню АО, а также диастоличной дисфункции миокарда, развитие на поздних стадиях пароксизмальной мигающей аритмии.

Что такое гиперурикемия?

Гиперурикемиею считают уровень мочевой кислоты в плазме крови, который превышает 0,383 ммоль/л. У лиц из гиперурикемиею атеросклероз развивается в 2 разы чаще, чем у лиц, которые имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови натощак. Коронарный риск при гиперурикемии реализуется через гиперлипидемию (гипертриглицеридемию и гиперхолестеринемию), которая часто наблюдается у больных подагрой. Кроме того, гиперурикемия оказывается у лиц с нарушенной толерантностью к углеводам и при ЦД, а также у лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни и имеют избыточную массу тела.

На что должен обратить внимание врач при обследовании больных без клинических проявлений МС?

Схема обследования больные на стадии доклинических проявлений включает:

• выявление наследственной склонности к ожирению, ЦД, ИХС, АГ;
• социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки);
• антропометрические измерения (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ВОТ), окружность бедер (ОС), ОТ/ОС);
• мониторинг АО;
• электрокардиографическое обследование;
• определение биохимических показателей: уровней три-глицеридив (ТГ), общего холестерина (ХС), ХС ЛПВЩ, холестерин липопротеидив низкой плотности (ХС ЛПНЩ), аполипопротеину В в плазме крови;
• определение глюкозы крови натощак, инсулину крови натощак, за показаниями - проведение глюкозо-толерантного теста. Самые точные показатели, которые можно использовать при таком обследовании:
• окружность талии как маркер абдоминально-висцерального ожирения;
• уровень триглицеридив как показатель, который коррелирует с наличием мелких плотных частиц ЛПНЩ;
• уровень АПОВ как показатель атерогенних липопротеидив (при отсутствии возможности его определения вычисляется коэффициент атерогенности - соотношение Хслпнщ/хслпвщ);
• уровень инсулина натощак как показатель ИР.

При наличии поздних проявлений МС, таких как нарушение толерантности к глюкозе (ПТГ) или ЦД 2 типу, диагноз МС устанавливают, если имеются две из нижеследующих признаков МС:

• ОТ/ОС у мужчин >0,9; у женщин >0,85;
• АО >160/90 мм рт. ст;
• ТГ >1,7 ммоль/л;
• микроальбуминурия >20 мг на сутки;
• ХС ЛПВЩ <0,9 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л - у женщин.

Какие современные подходы к коррекции метаболического синдрома?

Основная цель лечения больные из МС - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.

Поэтому iнсулинорезистентним лицам, независимо от наличия или отсутствия в них выраженных клинических проявлений, следует обязательно проводить профилактические или лечебные мероприятия.

Чтобы уменьшить ИР и гиперинсулинемию и компенсировать нарушение липидного и углеводного обменов, при лечении больных из МС активно применяется медикаментозная терапия, которая способна влиять на ИР. Это в первую очередь метформин (Дианормет), что выпускается в таблетках по 500 и 850 мг.

Метформин снижает повышенный уровень глюкозы в крови независимо от функциональной способности b-клітин поджелудочной железы, которая делает возможным снижение ИР и устранение гиперинсулинемии. Важным является то, что метформин владеет не гипо-гликемичним, а антигипергликемичним влиянием, что позволяет предотвратить возникновение гиперинсулинемии.

Метформин положительно влияет почти на все звенья патогенеза МС:

• повышает родство инсулиновых рецепторов к инсулину;
• усиливает фосфорилювання и нормализует активность тирозинкинази инсулиновых рецепторов;
• усиливает пострецепторну передачу инсулинового сигнала и транслокацию транспортеров глюкозы;
• увеличивает синтез гликогена в мышцах;
• снижает базальную гиперинсулинемию, нормализует первую фазу секреции инсулина;
• снижает базальный уровень свободных жирных кислот (ВЖК);
• подавляет продукцию глюкозы печенкой, увеличивает период полураспада инсулина и нивелирует негативные эффекты глюкагону в печенке;
• замедляет абсорбцию глюкозы и увеличивает ее утилизацию в кишечнике;
• имеет гиполипидемичну действую (снижает уровень ТГ, тормозит образование основных ферментов синтеза ХС, подавляет липолиз, повышает уровень ХСЛПВЩ);
• нормализует состояние системы свертывания крови (снижает агрегацию тромбоцитов, уровень тромбо-ксану, b-тромбоглобулину, VII фактора свертывания крови, активирует процессы фибринолизу);
• уменьшает аппетит, способствует снижению массы тела;
• положительно влияет на механизмы АГ при МС.

Дифференцированы подходы к выбору препаратов у больных с метаболическими расстройствами (таблица)

Рекомендации общего характера: модификация образа жизни (низкокалорийная диета, повышение физической активности).

Антигипертензивная терапия:

• ингибиторы АПФ (каптоприл, еналаприл, лизиноприл);
• сартани (лосартан, ирбесартан, кандесартан);
• b1-адреноблокатори (метопролол, атенолол, небиволол), но их нужно применять с осторожностью при наличии диабетической вегетативной нейропатии;
• антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, фелодипин);
• при необходимости возможно назначение низких доз тиазидних диуретиков, но преимущество следует отдать индапамиду или амилориду или спиронолактону.

Коррекция ожирения:

• метформин (Дианормет);
• орлистат.

Гиполипидемична терапия:

• статини (симвастатин, ловастатин, флувастатин), которым предоставляется преимущество при наличии в анамнезе коронарных или церебральных событий;
• фибрати (гемфиброзил, безафибрат, фено-фибрат). Устранение гипергликемии, коррекция инсулинорезистентности:
• метформин (Дианормет);
• Амарил;
• акарбоза.

Вывод

Какими бы не были причины развития МС, с клинической точки зрения больные с проявлениями этого синдрома должны наблюдаться терапевтами, эндокринологами и кардиологами. С практической точки зрения это значит, что когда больной с абдоминальным ожирением обращается к терапевту или кардиологу по поводу АГ, ИХС или гиперхолестеринемии, то эти специалисты должны быть нацеленные на активное выявление у данного больного других проявлений МС, и в первую очередь ПТГ или ЦД 2 типу.

Аналогично, если такой больной обращается к эндокринологу по поводу ЦД, то эндокринолог должен быть нацелен на активное выявление АГ, ИХС, нарушений липидного обмена и тому подобное. Следует также отметить, что полная форма МС встречается не так часто, как отдельные его составляющие. Таким образом, хотя МС или синдром ИР нельзя пока еще считать отдельной нозологической формой, существуют весомые основания для диагностики и лечения с учетом метаболических взаимосвязей между его отдельными компонентами.