Цукровий діабет - найбільша медико-соціальна проблема сучасного суспільства. Це широко поширене захворювання, що характеризується високою частотою мікро- і макросудинних ускладнень. Ризик несприятливих результатів серцево-судинних захворювань при цукровому діабеті дуже великий.

стаття розміщена в номері 69 за квітень 2003 року

Використання Аспірину як основи профілактики серцево-судинної патології при цукровому діабеті

А. У. Щербак, до. м. н., доцент кафедри ендокринології Національного медичного університету ім. А. А. Богомольця, м. Київ

Цукровий діабет - найбільша медико-соціальна проблема сучасного суспільства. Це широко поширене захворювання, що характеризується високою частотою мікро- і макросудинних ускладнень. Ризик несприятливих результатів серцево-судинних захворювань при цукровому діабеті дуже великий.

На жаль, лікарі-практики часто недооцінюють серйозність прогнозу при цукровому діабеті і необхідність інтенсивного медикаментозного втручання, направленого на зниження риски серцево-судинних ускладнень, які є головною причиною смерті хворих цукровим діабетом [6, 11].

Результати численних епідеміологічних досліджень свідчать про те, що цукровий діабет є незалежним чинником риски серцево-судинних захворювань як у чоловіків, так і у жінок [2, 5, 12, 15].

Ефективна профілактика серцево-судинної патології у хворих цукровим діабетом немислима без кваліфікованої і компетентної боротьби зі всіма чинниками риски (мал.).

У хворих цукровим діабетом часто виникають порушення згортання крові, що привертають до артеріального тромбозу, крім того, підвищуються рівні фібріногена, інгібітору плазміногена, спостерігаються різні тромбоцитарниє порушення [2, 5, 14, 15]. У зв'язку з цим стає очевидною необхідність проведення медикаментозної профілактики даних порушень.

Результати клінічних досліджень свідчать про те, що Аспірин є ефективним засобом як вторинної, так і первинної профілактики серцево-судинних ускладнень у хворих цукровим діабетом [6, 10]. Наприклад, за даними метааналіза 145 проспектівних контрольованих досліджень, застосування Аспірину у хворих з серцево-судинними захворюваннями знижує ризик судинних подій приблизно на 25%. Сприятливий ефект Аспірину зіставимо у хворих, що страждали і не страждали діабетом. Схожі результати були отримані в дослідженні ETRDS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) у хворих діабетом 1 і 2 типів, у 48 з яких були серцево-судинні захворювання в анамнезі [6, 9]. На тлі терапії Аспірином відносний ризик інфаркту міокарду протягом 5 років знизився на 28%. Ефективність Аспірину в первинній профілактиці вивчалася в контрольованому плацебо дослідженні (us Physicians’ Health Study). При аналізі результатів лікування в групі хворих діабетом виявлено зниження риски інфаркту міокарду.

В даний час чітко встановлено, що при стабільній і нестабільній стенокардії, гострому інфаркті міокарду, ішемічному інсульті і інших станах ефективні профілактичні дози Аспірину складають 50-160 мг/сут [3,4], причому у багатьох випадках збільшення дози не приводило до підвищення ефективності терапії. Стани, при яких встановлена ефективність Аспірину, і мінімальні ефективні дози приведені в таблиці. Слід зазначити, що антітромботічеськоє дія Аспірину в низькій дозі наростає поступово, тому в тих випадках, коли необхідно добитися швидкого ефекту, наприклад, при гострому інфаркті міокарду лікування доцільно починати з вищої дози (162,5 мг/сут). Таким чином, з погляду клінічної ефективності зниження дози Аспірину виявилося виправданим.

Застосування Аспірину в малих дозах обгрунтовано як з клінічної, так і з фармакологічної точки зору. Антітромботічеський ефект ацетілсаліцилової кислоти пов'язаний з придушенням агрегації тромбоцитів за рахунок блокади циклооксигенази-1 і зниження продукції тромбоксана А2 цими клітками [4, 7]. Циклооксигеназа-1 приблизно в 50-100 разів чутливіше до дії ацетілсаліцилової кислоти, чим циклооксигеназа-2, тому протизапальні дози Аспірину багато разів перевищують антітромботічеськие. При цьому антітромботічеський ефект ацетілсаліцилової кислоти є таким, що насищається, збільшення її дози вище 50-100 міліграм не приводить до подальшого посилення впливу препарату на тромбоцити. Більш того, це, принаймні теоретично, може привести до небажаних наслідків, оскільки ацетілсаліциловая кислота блокує не тільки утворення тромбоксана А2 тромбоцитами, але і простацикліна ендотеліальнимі клітками судин. Останній знижує агрегацію тромбоцитів і викликає вазоділатацію. У синтезі тромбоксана А2 бере участь в основному циклооксигеназа-1, тоді як синтез простацикліна відбувається під дією обох ізоферментов циклооксигенази. У зв'язку з цим, в малих дозах Аспірин, блокуючи тільки циклооксигеназу-1, переважно знижує продукцію тромбоксана А2, тоді як рівень простацикліна залишається достатньо високим завдяки збереженню активності циклооксигенази-2. У вищих дозах Аспірин пригнічує обидва ізофермента, що призводить до зниження продукції простацикліна і нівеляції його сприятливих ефектів на тромбоцити.

Рекомендації по прийому Аспірину хворим цукровим діабетом

(за даними Американської діабетичної асоціації, 2002)

Вторинна профілактика у хворих цукровим діабетом з ознаками захворювання серцево-судинної системи:

інфаркт міокарду в анамнезі;

аортокоронарноє шунтування;

інсульт або скороминущі порушення мозкового кровообігу;

захворювання периферичних судин;

стенокардія.

Первинна профілактика хворих цукровим діабетом (1 і 2 типів) з високим ризиком:

ішемічна хвороба серця в сімейному анамнезі;

куріння;

гіпертензія;

ожиріння (>120 % нормальної ваги); Імт>27,3 кг/м2 у жінок і Імт>27,8 кг/м2 у чоловіків;

альбумінурія (мікро- або макро-);

ліпіди - холестерін>200 мг/дл, холестерин ліпопротєїдов низької щільності (ХС ЛПНП) >100 мг/дл, холестерин ліпопротєїдов високої щільності (ХС ЛПВП) < 45 мг/дл для чоловіків і < 55 мг/дл для жінок;

вік > 30 років.

Використання покритого спеціальною оболонкою Аспірину в дозі 81-325 мг/сут.

Обличчя з гіперчутливістю до Аспірину, з схильністю до кровотеч, яким проводили терапію антикоагулянтами, і із загостреннями захворювань печінки не повинні отримувати Аспірин.

Терапію Аспірином не призначають пацієнтам у віці молодше за 21 рік.

Одним з головних доводів на користь зниження дози Аспірину є потенційне підвищення безпеки лікування [4]. Слід підкреслити, що в цілому Аспірин в низьких дозах безпечний, а малий ризик шлунково-кишкової кровотечі при лікуванні ацетілсаліцилової кислотою компенсується її користю.

Важлива перевага застосування Аспірину - одноразовий прийом. Тривале, протягом доби дія Аспірину обумовлена основними його особливостями впливу на циклооксигеназу: необоротна дія на циклооксигеназу-1 тромбоцитів; інгибіция циклооксигенази-1 відбувається в щодо зрілих мегакаріоцитах ще до надходження нових тромбоцитів в кров [4, 7].

Все вищевикладене свідчить на користь обов'язкового проведення як первинною, так і вторинною аспірінопрофілактіки у хворих цукровим діабетом. Американська діабетична асоціація розробила спеціальні рекомендації по застосуванню Аспірину при цукровому діабеті [8]. Аспірин в дозі 81-325 мг/сут запропоновано призначати всім чоловікам і жінкам, страждаючим цукровим діабетом, за наявності клінічних ознак макроангиопатії.

Своєчасна і раціональна аспірінопрофілактіка у хворих цукровим діабетом обох типів за наявності чинників риски сприятиме уповільненню розвитку і прогресу серцево-судинної патології, що значно поліпшить якість життя даної категорії пацієнтів. Висока ефективність, безпека і доступна ціна повинні забезпечити широке використання аспірінопрофілактіки при цукровому діабеті.

Література

Амосова Е. Н. Сахарний діабет і ішемічна хвороба сердца//журнал АМН України, 2000, т.6 №3, з 508-517.

Єфімов А.С., Сергієнко О.С. Діабетічні макроангіопатії. Київ, 1994, 128 з.