Анализируя основные показатели деятельности эндокринологической службы Украины за 2002 год, установили, что заболевание щитообразной железы вместе с сахарным диабетом является ведущими. Среди тиреопатологии первое место занимает диффузный нетоксичный зоб (коллоидный или простой), узловые формы зоба - на втором месте, дальше нозологии располагаются таким образом: гипотиреоз, диффузный токсичный зоб, аутоимунний тиреоидит, другие виды тиреоидитов.

Доказано, что диффузный и узловой зоб является следствием долговременной стимуляции щитообразной железы или проявлением хронического недостатка йода [3]. На сегодня узловой зоб является причиной 2/3 всех хирургических вмешательств на щитообразной железе, в Украине за год выполняется около 12000 таких операций [3]. Как известно, наша страна за дефицитом йода является эндемической зоной, а частота выявления узлового зоба зависит от степени дефицита этого микроэлементу [4]. Развитие эндемического зоба также связывают с экологическим загрязнением окружающей среды, которая приводит к нарушениям превращения Т4 в Т3, синдром «низкого Т3» возникает под воздействием фтора и пестицидов [1]. Нарушение баланса микроэлементов также является струмогенним фактором [1]. В Украине во время профилактических обзоров населения методом пальпации увеличения щитообразной железы определяют в 25-27%, в 4-6% обследованных - узловые формы зоба, однако во время ультразвукового исследования признака узлового зоба имеются у 30-50% населения [3]. Невзирая на это, в Украине и до сих пор не существует общепринятых протоколов и стандартов лечения диффузного нетоксичного и узловых форм зоба, при определении лечебной тактики не учитываются принципиальные механизмы развития заболевания. Анализ данных литературы показал, что из консервативных методов лечения таких форм заболеваний щитообразной железы основным является применение тиреоидных гормонов. Эти препараты чаще всего выписывают врачи Украины, Америки и Европы. На сегодня мы имеем в арсенале широкий спектр препаратов тиреоидных гормонов (таблица 1).

В стране, которая развивается, с переходной экономикой, проблемы доступности жизненно необходимых лекарственных средств, их качества и эффективности самые актуальные. Оптимальные подходы к консервативной терапии заболеваний щитообразной железы разрабатывают с учетом прогноза заболевание для каждого конкретного больного [5].

ОАО «Фармак» является отечественным лидером в отрасли производства лекарственных средств для лечения эндокринных заболеваний. В арсенале врачей находится препарат L-тироксин-фармак (левотироксин), который содержит активный фармацевтический ингредиент компании «Кноль». Технология выпуска готовой врачебной формы - таблеток - разработана научными работниками Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комисаренко АМН Украины совместно с Центральной лабораторией опытных и экспериментальных работ ОАО «Фармак». Эффективность и беспечность врачебной формы левотироксину позволили Фармакологическому комитету МОЗ Украины рекомендовать препарат к применению [2]. Целью нашего исследования было определение оптимальных схем консервативного лечения больных разными заболеваниями щитообразной железы и эффективности и доступности при этом L-тироксину-фармак (таблица 2).

Материалы и методы

За 2001-2002 год обследовано и находилось под врачебным присмотром:

250 больных с диффузным нетоксичным зобом, с каких 100 раньше получали тиреоидные препараты разных фирм производителей и были переведены на L-тироксин-фармак, 100 больным впервые назначили L-тироксин-фармак, 50 лиц получали впервые комбинированную терапию L-тироксином-фармак и калием йодидом;

105 больных с узловыми формами зоба: 58 лиц были переведены на L-тироксин-фармак, 47 больным впервые назначался L-тироксин-фармак, из них 17 обследованных получало комбинированную терапию с препаратами йода;

все 42 больных из гипотиреозом были переведены на L-тироксин-фармак или получали этот препарат к обращению в клинику;

17 больных с аутоимунним тиреоидитом в еутиреоидному состоянии, всем больным L-тироксин-фармак назначался впервые;

9 больных с диффузным токсичным зобом, L-тироксин-фармак назначался в комбинации из тиреостатиками.

Длительность наблюдения составляла 12-14 месяцев. Всем больным осуществляли общее клиническое обследование, которое состояло из пальпации и ультразвукового исследования (УЗД) щитообразной железы с помощью датчика 7,5 Мгц, части больных проводили тонкоголкову пункцийну биопсию щитообразной железы с цитологичним исследованием пунктату, у всех больных определяли уровень тиреотропного гормона (ТТГ), за показаниями - содержание свободного Т4, титр антител к тиреоидной пероксидази. Объем щитообразной железы и размеры узлов оценивали с помощью УЗД в динамици через каждых 4-6 месяцев.

Результаты и обсуждения

Лечение тиреоидными препаратами направлено на торможение секреции ТТГ, который стимулирует пролиферацию тиреоцитив и накопление коллоида в фолликулах щитообразной железы.

Многими исследованиями доказано, что терапия левотироксином способствует уменьшению объема щитообразной железы при еутиреоидному зобе. Вопрос о дозе препарата, а также относительно проведения супресивной терапии левотироксином остается дискутабельним. Учитывая собственный опыт, мы назначали левотироксин больным с диффузным еутиреоидним зобом, в которых уровень ТТГ составлял больше, чем 1 ммоль/л, в средней суточной дозе 150 мкг. Как показали результаты наших исследований, при переводе больных левотироксин эффективностью лечения не снижалась. Наблюдалось последующее уменьшение щитообразной железы в размерах, потому не было потребности увеличивать дозу препарата. У больных с диффузным нетоксичным зобом, каким левотироксин назначался впервые, мы наблюдали уменьшение щитообразной железы в 20% больных через 4 месяца лечения, в 32% - через 6 месяцев лечения, через 1 год - в 33% больных. Уровень ТТГ крови в среднем снижался до 0,4-0,6 ммоль/л. Корреляция между уменьшением уровня ТТГ крови и объема щитообразной железы не обнаружена, что указывает на то, что уровень ТТГ не является критерием эффективности терапии диффузного нетоксичного зоба.

На фоне лечения тиреоидными гормонами могут наблюдаться следующие нежелательные явления: снижение интратиреоидного содержания йода, как возможный следствие это - вероятность повторного увеличения в размерах щитообразной железы после склонения лечения, возможность развития медикаментозного тиреотоксикоза, негативные последствия влияния на костную ткань и миокард. Присоединение препаратов йода к комплексному лечению диффузного нетоксичного зоба обосновывается необходимостью пополнения потерь интратиреоидного йода, которое возникает на фоне монотерапии левотироксином. По данным литературы, вышеуказанный «эффект склонения» - увеличение размеров щитообразной железы после лечения тиреоидными гормонами - реже наблюдается после склонения препаратов йода или комбинации йодида из левотироксином [6]. Во многих исследованиях чаще всего используется комбинация 100 мкг левотироксину из 100 мкг йодида. Учитывая, что обеспеченность йодом в Винницком регионе неизвестна, мы назначали общепринятую дозу 100 мкг на сутки калию йодида.

Применение фиксированной комбинации левотироксину в дозе 100 мкг на сутки из 100 мкг калию йодида в лечении диффузного нетоксичного зоба через 12 месяцев привело к уменьшению объема щитообразной железы в 37% больных. Обнаружено, что при комбинированной терапии уровень ТТГ крови снижался меньше сравнительно с монотерапией левотироксином, а объем зоба уменьшался больше, «эффект склонения» при кратковременном прекращении лечения не наблюдался. Показанием до назначения комбинированной терапии является синдром йоддефицитного зоба. Его использование ограничивается за подозрения на тиреоидную автономию с целью предотвращения йодиндукованого тиреотоксикоза.

Отсутствие единственного подхода в лечении узловых форм зоба, большое количество разнообразных опубликованных результатов, использования тиреоидных гормонов для лечения узлового зоба предопределяют назначение эндокринологами тиреоидных препаратов в лечении узловой формы зоба. В наших исследованиях 105 больных с узловой формой зоба получали левотироксин. При переводе на левотироксин из других тиреоидных препаратов ухудшения хода заболевания не наблюдали, не было зафиксировано ни одного случая побочных проявлений. При переводе больных из Тиро-4 наблюдали улучшение результатов, уменьшая суточную дозу из 200 мкг на время Тиро-4 до 150-100 мкг на время L-тироксину-фармак. Как показали исследования, объем узла достоверно уменьшился в 17,4% больных. Получены данные свидетельствуют об эффективности тиреоидных препаратов лишь у незначительного количества больных в еутиреоидному состоянии с солитарним узлом. Позитивные результаты наблюдались у больных молодого и среднего возраста с узлами до 2 см в размерах, без выраженных дегенеративных изменений, на фоне снижения уровня ТТГ крови. Наши данные не отличаются от литературных данных [8]. Считают, что 6-12 месячного срока лечения достаточно для оценки влияния препарата на размеры узла [7]. Если узел уменьшился (по данным УЗД на 5 мм и больше), лечение можно прекратить, а через 3-6 месяцев повторно оценить его размеры. В случае увеличения узла, лечения левотироксином возобновляют, если узел не уменьшается - продолжение лечения тиреоидными препаратами не оправданно. Размеры узлов с выраженными кистозными изменениями под воздействием тиреоидных гормонов, как правило, не уменьшаются и использовать их в таких случаях нецелесообразно. Развитие непереносимости к левотироксину может возникнуть как следствие наличия автономно функционирующих узлов щитообразной железы [9]. Поэтому перед назначением левотироксину нужно определять концентрацию ТТГ в сыворотке, поскольку низкий его уровень предусматривает наличие автономного узла или аденомы.

С нашей точки зрения, дозу левотироксину следует подбирать индивидуально для избежания субклинического тиреотоксикоза. Притеснение секреции ТТГ к уровню ниже нижнего предела нормы можно рекомендовать лишь в случаях дифференцийованого рака щитообразной железы. Обычным ориентиром в выборе дозы должен быть уровень ТТГ, близкий к нижнему пределу нормы, при условиях суточной переносимости и отсутствия негативной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы.

В наших исследованиях 42 больных из гипотиреозом получали L-тироксин-фармак. Дифференцированы подходы к лечению пациентов, которые получали заместительную терапию L-тироксином-фармак в зависимости от результатов клинического и гормонального обследования, изложено в таблице 2.

Наиболее приемлемой начальной дозой является 50 мкг на время L-тироксину-фармак, в последующем дозу увеличивают до 100 мкг через 3-4 недели. Определение уровня ТТГ и Т4 через два месяца после изменения дозы препарата позволяет адекватно подбирать дозы в дальнейшем. У людей преклонных лет, особенно при наличии ИХС, начальная доза L-тироксину-фармак должна составлять 25 мкг, с постепенным увеличением на 25 мкг каждые 3-4 недели. Полной заместительной дозы в этих случаях лучше не достигать. В случае тотальной струмектомии полная заместительная доза тироксину в среднем составляет 100-150 мкг на сутки и может назначаться с первого дня.

17 больных получали L-тироксин-фармак на фоне аутоимунного тиреоидиту. Уменьшения щитообразной железы не наблюдали, уменьшение уровня антител до тиреоидной пероксидази было недостоверным.

9 больных с диффузно токсичным зобом получали комбинацию мерказолилу из L-тироксином-фармак. Такая схема «блокируй и замещай» имеет ряд преимуществ.

При регулярном приеме одной и той же подобранной дозы мерказолилу, тиреотоксикоз может периодически переходить в фазу декомпенсации. Назначение относительно большей дозы мерказолилу надежно блокирует железу, а медикаментозный гипотиреоз компенсируется левотироксином. Средние дозы, что получали наши больные, составляли 5-10 мг на время мерказолилу из 25-50 мкг на время L-тироксину-фармак.

Выводы

Препарат L-тироксин-фармак эффективен в лечении заболеваний щитообразной железы.

Препарат L-тироксин-фармак является экономически доступным для больных с патологией щитообразной железы.

Терапия L-тироксином-фармак считается обоснованной для лечения диффузных и узловых нетоксичных форм зоба и имеет позитивный клинический эффект.

Лечение зоба L-тироксином-фармак необходимо адаптировать в каждом конкретном случае (возраст больной, размеры зоба, уровень ТТГ крови). Длительность лечения не должна превышать 12 месяцев.

Назначение профилактических доз калий йодида предотвращает увеличению объема щитообразной железы, которая возникает после склонения тиреоидных гормонов.

Литература

Велданова м.В. Эутиреоидный зоб: диагностика, лечение и профилактика //проблемы эндокринологии, 2001 №3,с. 1-12.

Жебровска ф.И. «Фармак» - лидер отечественного производства лекарств для фармакотрапии эндокринных заболеваний // Клиническая эндокринология и эндокринная хирургия, 2002, Т1 №1, с.22-23.

Ларин о.С. Стандартизация подходов к лечению узлового зоба на основе патогенетически целесообразных и эффективных методов - требование времени в современной эндокринологии // Клиническая эндокринология и эндокринная хирургия, 2002, Т.1 №1, с. 6-7.

Олийник в.А. Эндемический зоб // Лечения и диагностика,1997 №1, с.38-40.

Трошина е.А., Мазурина н.В. L-тироксин и йодид калия в лечении узлового коллоидного зоба // Проблемы эндокринологии, 2002, Т.48 №2, с.27-33.

Einenkel D., Bauch K.h., Benker G. Treatment of juvenile qoitre with levothyroxine, iodide or а combination of both: the value of ultrasound qrey - scale analysis // Acta Endocrinol.- 1992- vol. 127 № 4.- P. 301-306.

Cooper D.s. Thyroxine suppressive therapy for beniqn nodular disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1995.- vol.80.- P.331-334.

Mainini T., Martinelli I., Morandi G et al. Levothyroxine suppressive therapy for solitary thyroid nodule // J. Endocrinol. Invest.-1995.- vol.18.- P.796-799.

Tumino S., Fornito C., Landani A., et al. Transition from cold to hot thyroid nodules // Thyroid -1997.-vol.7., №6. -p.897-900.