У жінок, хворих цукровим діабетом, інфекція сечових шляхів дуже часто поєднується з гінекологічними запальними процесами, тому в даному випадку цілком виправдано мова повинна йти про урогенітальну інфекцію. Значення останньою дуже велике, оскільки що латентно протікає або малосимптомная недіагностована урогенітальна інфекція може провокувати і підтримувати декомпенсацію вуглеводного обміну. Більш того, нерідко саме нез'ясовний кетоз, який наполегливо не піддається купіруванню, примушує лікарів поглиблено обстежувати хворого і виявити пієлонефрит. Крім цього, хронічний інфекційно-запальний процес в нирках може з часом приводити до порушення їх функцій (в першу чергу, концентраційною) або сприяти прогресу порушень, обумовлених діабетичною нефропатією. Велике значення для течії і прогнозу діабету має і вторинна артеріальна гіпертензія, до якої також може приводити пієлонефрит.

Особливістю сечової інфекції при цукровому діабеті є також частіше виникнення таких серйозних ускладнень, як папілярний некроз, апостематоз або абсцес нирки, емфізематозний пієлонефрит, паранефрит, уросепсис.

Таким чином, клінічне значення інфекції сечовивідних шляхів у хворих цукровим діабетом дуже велике і визначається, по-перше, дуже високою частотою, по-друге, провокацією і підтримкою декомпенсації вуглеводного метаболізму, по-третє, можливим додатковим порушенням (посилюванням порушень) функцій нирок і, по-четверте, частим виникненням небезпечних ускладнень. Це значення ще більш зростає при вагітності.

Слід зазначити, що інфекції нирок і сечовивідних шляхів надзвичайно поширені серед вагітних жінок і складають, за даними різних авторів, від 10 до 20 %. У Україні в 2001 році поширеність їх серед вагітних, згідно офіційній статистиці Міністерства охорони здоров'я, складала 14,06 %, причому цифра ця з року в рік росте.

Велика частина випадків пієлонефриту у вагітних жінок - це так званий гестационний пієлонефрит, тобто гостре захворювання, що вперше виникло під час вагітності. Частому виникненню цієї патології сприяє комплекс властивих вагітності фізіологічних змін. Найбільше значення серед них мають наступні: пониження тонусу (гіпотонія) і моторики (дискінезія, гіпокінезія) балій і сечоводів під впливом естрадіола, іншого естрогену і прогестерону, концентрація яких значно зростає; гемодінамічеськие порушення в нирці, чашечно-мисковій системі і сечоводах (гіпоксія), пов'язані з гормональними зрушеннями і вищезгаданими уродінамічеськимі порушеннями; пониження тонусу, збільшення об'єму сечового міхура унаслідок нейрогормональних впливів, іноді виникнення пузирно-мочеточникового і/або ниркового для балії рефлюксів; механічне здавлення в другій половині вагітності сечоводів збільшеною і ротірованной управо маткою, а також розширеними яїчниковимі венами (в основному, справа); ослаблення в кінці вагітності сфінктера уретри (сприяє висхідному розповсюдженню інфекції); зміни імунологічній реактивності, значне підвищення концентрації глюкокортикоїдів.

Гестационний пієлонефрит частіше буває правостороннім, рідше - двостороннім, частіше виявляється в другому триместрі і частіше спостерігається у вперше вагітних жінок. Йому властивий рецидивуючий характер течії, хоча лікування, як правило, ефективно.

Особливу проблему представляє пієлонефрит у вагітних, страждаючих цукровим діабетом. За багаторічними спостереженнями наший клініки, частота урогенітальної інфекції у цього контингенту жінок складає 62 %, зокрема пієлонефрит спостерігається у 44 % хворих. Проте значення цього захворювання для прогнозу вагітності при діабеті визначається не тільки його надзвичайно високою частотою, але і поряд дуже важливих негативних клінічних наслідків. Крім вже відмічених вище за декомпенсацію вуглеводного метаболізму і порушення функцій нирок, які спостерігаються і поза вагітністю, гострий пієлонефрит або загострення хронічного може приводити до внутріутробного інфікування плоду, амніоніту, передчасним пологам, а також післяродовим гнійно-запальним ускладненням. Кожен з цих наслідків при цукровому діабеті має істотно більше значення, чим у жінок без діабету.

Цукровий діабет характеризується важким порушенням стану плоду, відомим як діабетична фетопатія. Прояви цього специфічних симптомокомплекса різного ступеня вираженості спостерігаються майже в 100 % випадків при діабеті І типу. Спроби попередити формування фетопатії шляхом строгої компенсації діабету впродовж всієї вагітності дають значний позитивний ефект, проте зовсім не повний. І якщо перинатальна смертність при цукровому діабеті поступово знижується, а в деяких висококласних клініках вже порівнялася із загальнопопуляцією, то перинатальна захворюваність залишається украй високою. Фактично всі діти хворих діабетом жінок мають ті або інші обумовлені основним захворюванням матері порушення стану здоров'я, тому внутріутробне інфікування є додатковим чинником, що обтяжує і без того несприятливий перебіг неонатального періоду. Враховуючи, що профілактика і лікування пієлонефриту - завдання значно реальніша, ніж профілактика і, тим більше, лікування діабетичної фетопатії, необхідно у всіх випадках адекватно використовувати цю можливість.

Дуже частим ускладненням, що істотно впливає на результат вагітності при діабеті, є многоводіє. Нашими роботами було показано, що многоводіє спостерігається у 68,9 % хворих, має в більшості випадків неінфекційну природу і значною мірою визначає розвиток пізнього гестоза, порушення стану плоду (є і дуже чітка зворотна залежність), недонашиваніє вагітності. Тому саме при цукровому діабеті приєднання амніоніта, що викликає або посилюючого многоводіє, є украй несприятливим чинником, який слід прагнути попередити.

Важливий момент акушерської тактики ведення вагітності у хворих діабетом - вибір оптимального терміну родоразрешенія. Це зв'язано, з одного боку, із сповільненим дозріванням сурфактантной системи легенів плоду і високою частотою дихальних розладів у новонародженого, з іншого боку, з ризиком антенатальной загибелі плоду в пізні терміни вагітності. У країнах з високим рівнем розвитку перинатальної допомоги прагнуть доводити вагітність при цукровому діабеті до 40 тижнів, тобто до фізіологічного терміну пологів. Це вдається не завжди, а в наших умовах за відсутності належних можливостей моніторірованія стану плоду взагалі поки представляється нереальним. Проте до повних 37-38 тижнів при кваліфікованому стаціонарному спостереженні можна довести переважну більшість вагітностей хворих цукровим діабетом. Пієлонефрит, що особливо протікає з підвищенням температури тіла, інтоксикацією і больовим синдромом, нерідко перешкоджає цьому.

Все вищевикладене переконує в тому, що у вагітних з цукровим діабетом необхідно наполегливо і послідовно проводити лікування пієлонефриту і що результат цього лікування має надзвичайно істотне значення для результату вагітності. Проте, як показує наш досвід, традиційна терапія інфекції сечовивідних шляхів, зазвичай вживана у вагітних жінок, у разі діабету виявляється недостатньо ефективною. Це зв'язано, мабуть, з наступними обставинами.

Кровопостачання ниркової тканини у хворих порушене, тому антибіотики гірше проникають до вогнищ запалення, не створюють необхідну концентрацію.

При тривало протікаючому хронічному процесі в результаті неодноразового, часто короткочасного антибактеріального лікування мікрофлора сечі часто резистентна до зазвичай вживаних антибіотиків.

Мочивши у хворих діабетом нерідко має кислую реакцію (рн<=5,5), що знижує активність багатьох антибіотиків.

Більшою мірою, чим у здорових, у хворих діабетом порушена уродинаміка (вегетативна діабетична нейропатія), а засоби, що впливають на моторику сечового тракту, при лікуванні пієлонефриту у вагітних рутинно не застосовуються.

Понижена імунологічна резистентність організму, що сприяє частішому виникненню рецидивів гестационного або повторних загострень хронічного пієлонефриту.

Пошуки варіантів оптимізації терапії пієлонефриту у вагітних з цукровим діабетом привели нас до використання рослинного препарату Канефрон Н. Ряд його фармакологічних ефектів дозволяв теоретично припускати підвищення ефективності лікування сечової інфекції саме у цього контингенту хворих, а рослинне походження, відсутність побічних реакцій, повна нешкідливість для плоду і достатньо широка і успішна апробірованность в акушерстві роблять його особливо привабливим.

Канефрон Н містить екстракти трави золототисячника, кореня любистка і листя розмарину. Все три лікарські рослини містять фенолкарбоновиє кислоти, любисток і розмарин - ефірні масла, золототисячник - гіркота, любисток - фталіди, розмарин - флавоноїди. Комплекс цих біологічно активних речовин визначає фармакологічні ефекти препарату. Як доведено численними спостереженнями, Канефрон Н надає достатньо виражене спазмолітичне (ефірні масла усувають рефлекторний спазм сечових шляхів, поліпшується пасаж сечі, зменшується біль), вазоділатірующєє (ефірні масла розширюють ниркові артеріоли, покращують кровопостачання тканин нирок), протизапальна (розмаринова кислота гальмує виділення медіаторів запалення), антибактеріальна (фенолкарбоновиє кислоти, фталіди, флавоноїди діють проти широкого спектру бактерій) і діуретик (ефірні масла опосередковано через поліпшення кровопостачання і функції епітелію ниркових канальців, фенілкарбоновиє кислоти прямо за рахунок підвищення осмотичного тиску в просвіті ниркових канальців) дії. Слідує, крім того, відзначити, що Канефрон Н підвищує рн сечі, підтримуючи її при систематичному застосуванні на рівні 6,2-6,8. Це обставина, а також те, що завдяки поліпшенню кровопостачання нирки і балії антибіотики краще проникають в тканини і сечу, обумовлює потенціювання препаратом ефекту антибактеріальної терапії. Важливо і те, що Канефрон Н в основному за рахунок флавоноїдов, зменшує проникність капілярів нирок, надає слабку антіпротєїнуріновоє дію (табл.).

Неважко відмітити, що весь комплекс лікувальних ефектів препарату є дуже корисним при пієлонефриті у вагітних з цукровим діабетом, і його застосування в такій клінічній ситуації патогенетично обгрунтовано.

Обговорюючи обгрунтованість використання Канефрона Н, важливо відзначити ще одну особливість перебігу вагітності при цукровому діабеті, про яку не мовилося вище. Найбільш частим і, мабуть, важким ускладненням вагітності у цих хворих є пізній гестоз. За нашими даними, всі форми цього ускладнення (ізольовані набряки, набряки і протеїнурія, прееклампсия) зустрічаються в 60,1 % випадків, а прееклампсия є чинником, значно погіршуючим прогноз вагітності як для матері, так і для плоду. Тому попередження або, що значно менш реально, ефективне лікування пізнього гестоза - завдання ще важливіша, ніж попередження і лікування пієлонефриту. Оскільки пізній гестоз, особливо прееклампсия, значно частіше розвивається і важче протікає у хворих діабетом з ураженням нирок, можна вважати ці завдання взаємозв'язаними. Дві лікувальні властивості Канефрона Н - діуретик і гипопротєїнурічеськоє - роблять його дуже привабливим в цьому плані, тим більше що звичайні салуретіки небажані при цукровому діабеті (сприяють гіперглікемії).

У наший клініці Канефрон Н був застосований у 30 жінок з діабетом І типу в різні терміни вагітності. Свідченням до призначення був гестационний пієлонефрит (18 вагітних) або загострення хронічного пієлонефриту (12). Канефрон Н призначався у вигляді розчину (водно-спиртовий екстракт) по 50 крапель 3 рази на день протягом 4 тижнів. У всіх випадках хворі починали приймати фітопрепарат одночасно з антибіотиком і продовжували після його відміни.

Групу порівняння склали 60 вагітних з діабетом І типу і пієлонефритом (гестационним - 34, хронічним у фазі загострення - 26), які знаходилися в клініці раніше - до початку використання Канефрона Н.

Вік хворих в обох групах був від 19 до 36 років, вперше вагітних в основній (I) групі було 63,3 % (19), у групі порівняння (II) - 61,7 % (37). У 86,7 % (26) хворих першої групи і 81,7 % (49) другий були діагностовані діабетичні ангиопатії різного ступеня і локалізації, зокрема діабетична нефропатія у 36,7 % (11) і 40 % (24) відповідно. Частота ускладнень вагітності (пізній гестоз, многоводіє, загроза переривання) на момент призначення лікування також достовірно не відрізнялася.

Підставою для встановлення діагнозу пієлонефриту була наявність більше 4 тис. лейкоцитів в 1 мл сечі (дослідження по Нечипоренко). Решту клінічних і лабораторних показників мали другорядне значення і діагноз не визначали. Дані бактеріологічного дослідження сечі були наступні:

В більшості випадків діагноз встановлювали під час планового лабораторного обстеження стаціонарних хворих за відсутності яскравих клінічних проявів. У такій ситуації антібіотікотерапію призначали з урахуванням характеру і чутливості мікрофлори після отримання результату бактеріологічного дослідження. При негативному або невизначеному результаті посіву, а також при клінічних проявах гострої ниркової інфекції (підвищення температури, больовий синдром, дізурічеськие явища і так далі) антібіотікотерапію призначали емпірично по прийнятому в клініці алгоритму. Описувати склад і об'єм антібіотікотерапії в даній статті ми не будемо, проте підкреслимо, що хворим обох порівнюваних груп лікування призначали однакове (стандартне).

Виявилось, що додаткове включення Канефрона Н в терапію пієлонефриту у вагітних з цукровим діабетом підвищило її ефективність. Так, у хворих з явними клінічними проявами захворювання раніше на 2-3 дні наступало поліпшення самопочуття - зникнення больового синдрому, дізурічеських явищ, ніктурії. В середньому на один день раніше нормалізувалася температура тіла. Якщо у хворих гестационним пієлонефритом з I групи (отримували Канефрон Н) нормалізація показників аналізу сечі після 7 перших днів лікування наступала в 88,9 % випадків (16 хворих), то в II групі - в 76,5 % (26, р<0,05). У хворих з хронічним пієлонефритом ці цифри склали відповідно 75 % (9) і 53,8 % (14, 0,1>p>0,05). Ерадикація збудника після закінчення курсу антібіотікотерапії в I групі відбулася у 76,9 % хворих (20 з 26, у яких висівався збудник), в II - у 68,4 % (39 з 57, p>0,05). Проте ні у одного хворого I групи не визначалося масивній бактеріурії (>105/мл), а у трьох з шести при повторному дослідженні через 2 тижні прийому Канефрона Н без антибіотиків сеча виявилася стерильною. Таким чином, відсоток ерадикації в I групі підвищився до 88,5 %. У II групі з 18 хворих з нестерильними посівами після курсу антібіотікотерапії у семи бактеріурія залишалася масивною, що зажадало призначення нового курсу.

Найбільш значним ефектом включення Канефрона Н в лікування пієлонефриту у вагітних ми рахуємо зниження числа рецидивів або повторних загострень. Так, в I групі рецидив гестационного пієлонефриту наступив тільки у одного хворого (5,6 %), повторне загострення під час вагітності хронічного пієлонефриту - у трьох (25 %), в II групі - відповідно у 12 (35,3 %, р<0,001) і 14 (53,8 %, р<0,01) (мал.)

Призначення Канефрона Н дозволило зменшити кількість повторних курсів антибактеріальної терапії під час вагітності і, можливо, понизило частоту хронізациі ниркової інфекції після перенесеного гестационного пієлонефриту. Останнє припущення вимагає перевірки в спеціальному катамнестічеськом дослідженні.

Таким чином, проведені клінічні спостереження дозволяють зробити вивід про ефективність включення Канефрона Н в терапію пієлонефриту у вагітних з цукровим діабетом. Наш досвід переконує в тому, що у цього контингенту хворих даний препарат слідує, очевидно, застосовувати і профілактично.

Література

Вернігородський в.С., Вдовіченко н.Н. Сучасні проблеми цукрового діабету і вагітності. Вінниця, 2003, 128 з.

Вдовіченко ю.П., Шкоба л.С. Перспективи застосування Канефрона Н в акушерської практіке//здоровье жінки, 2001 №4.-стр.10-12.

Дедов і.І., Шестакова м.В. Діабетична нефропатія. М., Універсум Паблішинг, 2000, 239 з.

Печеріна в.Л., Мозговая е.В. Оцінка ефективності застосування препарату Канефрон з метою лікування гестозов, поєднаних з нирковою патологией//журн. акушерства і жіночих хвороб, 2000, т.XLIX, №1, з. 42-44.

Питель ю.А., Амосов а.В. Рослинний препарат Канефрон в урологічній практіке//лечащий лікар, 1999 №6, з. 38-39.

Шехтман м.М. Акушерська нефрологія. М., Тріада Х, 2000, 255 з.